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Las nuevas directrices de la Sociedad Torácica Americana, el Centro de Control y Prevención de Enfermedades y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas recomiendan llevar a cabo una gestión integral del tratamiento, incluyendo la observación directa para todos los pacientes con tuberculosis.
La tuberculosis es una de las principales causas de mortalidad entre pacientes que padecen el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), y proporcionarles terapia simultánea para ambas enfermedades podría salvarles la vida, de acuerdo a las nuevas directrices para el tratamiento de la tuberculosis resistente a los fármacos desarrolladas conjuntamente por la Sociedad Torácica Americana (ATS), el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA). El tratamiento de la tuberculosis en presencia de una infección de VIH es una de las muchas situaciones especiales abordadas por las nuevas indicaciones, publicadas en Clinical Infections Diseases.
Las personas con VIH o diabetes, que tomen fármacos inmunosupresores, o que fumen o consuman otras drogas, tienen un riesgo más alto de desarrollar tuberculosis una vez se han infectado. Los pacientes son diagnosticados a menudo de VIH y tuberculosis al mismo tiempo. En 2003, momento en el que se desarrollaron las indicaciones previas sobre tuberculosis, los pacientes con VIH normalmente no comenzaban con el tratamiento antirretroviral hasta que después de haber completado el de tuberculosis, a menos que los inmunosupresores de la infección de VIH hubiesen avanzado. Las recomendaciones para comenzar el tratamiento de antirretrovirales han cambiado desde entonces.
«Los datos de numerosos ensayos han dejado claro que los pacientes con VIH deben empezar el tratamiento con antirretrovirales mientras toman la medicación para la tuberculosis, y no esperar hasta que hayan terminado con la segunda. La investigación demuestra que todos los pacientes con tuberculosis y VIH deben recibir tratamiento para ambas enfermedades, comenzando el tratamiento para el VIH entre 8 y 12 semanas después de haber empezado el de tuberculosis. Algunos pacientes podrían incluso necesitar el tratamiento para el VIH antes», cuenta Payam Nahid, autor principal de la guía y profesor de medicina en la Escuela de Medicina de San Francisco en la Universidad de California.
Nahid apunta a que podría ser necesario retrasar el tratamiento con antirretrovirales específicamente en pacientes infectados de VIH con meningitis tuberculosa. En dichos casos, un comienzo del tratamiento con antirretrovirales prematuro (dos semanas después de comenzar con el de tuberculosis) estaría asociado a un aumento del riesgo de fallecimiento. No obstante, el tratamiento con antirretrovirales debería comenzarse lo antes posible durante el de tuberculosis. Si los pacientes no reciben antirretrovirales durante el tratamiento de tuberculosis, la nueva guía recomienda extender este último hasta los 8 meses o más, con el fin de reducir el riesgo de recaer.
Cuidado integral para evitar la no adherencia
Asimismo, las nuevas directrices recomiendan llevar a cabo un cuidado integral para todos los pacientes de tuberculosis (conocido como administración de casos), incluyendo el uso de un tratamiento de observación directa (DOT), el cual aumenta la posibilidades de éxito del tratamiento. En DOT, un técnico sanitario supervisa la toma de dosis del paciente durante los seis meses de terapia. Para ser coherentes con los principios del cuidado del paciente, las guías recomiendan tomar decisiones sobre el DOT conjuntamente con el paciente. Convendría que el DOT fuese prestado por trabajadores sanitario entrenados tanto en un consultorio médico, una clínica, la casa del paciente, su lugar de trabajo, en clase o cualquier otro lugar que convenga al paciente. Para todos los pacientes de tuberculosis, la administración del caso es esencial para asegurarse de que el tratamiento es efectivo, según la guía.
«La administración de casos, incluido el DOT y la educación y orientación del paciente, es vital a la hora de reducir el riesgo de no adherencia al tratamiento, y consecuentemente a los riesgo de una recaída, la resistencia a los fármacos y otras enfermedades», afirma Philip LoBue, director de la División de Eliminación de la Tuberculosis del CDC. «Ahora tenemos pruebas fehacientes que muestran la realidad de los beneficios que aporta la administración de casos».
Aunque la guía se centra en la tuberculosis resistente a los fármacos, seguir las recomendaciones podría ayudar a contener el problema de la resistencia adquirida, según los investigadores. Estas recomendaciones incluyen evitar las terapias altamente intermitentes, y utilizar estrategias de la administración de casos.
Debido a que eliminando a la bacteria causante de la tuberculosis se reduce el riesgo de muerte y de propagación de la enfermedad, la guía apunta que el tratamiento debe comenzar tan pronto como se sospeche que el paciente está contagiado, incluso antes de que los resultados de las pruebas confirmen el diagnóstico. También recomiendan una terapia diaria en lugar de intermitente.
agosto 15/2016 (Diario Médico)
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