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Científicos de varios centros de investigación han comprobado en ratones el potencial de una nueva inmunoterapia para combatir tumores sólidos y han demostrado la eficacia que pueden llegar a tener las «células puñal» para fortalecer las células defensivas del paciente.
El trabajo ha sido coordinado por el Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO) y el Hospital 12 de Octubre de Madrid, y las conclusiones del trabajo se han publicado en la revista OncoImmunology.
Las estrategias que aprovechan el sistema de defensa natural del organismo para combatir el cáncer -las distintas clases de inmunoterapia- han mostrado ya buenos resultados en varios tipos de cáncer, pero todavía no en todos, ha recordado el CNIO en una nota difundida hoy.
En este contexto, este trabajo ha demostrado en modelos animales la eficacia de una nueva inmunoterapia para tratar tumores sólidos, basada en fortalecer un tipo de células del sistema inmunitario del paciente, los «linfocitos T».
El potencial terapéutico de esta nueva inmunoterapia (llamada «STAb-TIL») ha sido validado en modelos animales con un tipo de cáncer de pulmón, ha detallado el CNIO.
La técnica se basa en extraer del tumor del paciente linfocitos T, denominados «TIL» (por sus siglas en inglés), y modificarlos genéticamente en el laboratorio para potenciar su capacidad antitumoral, incrementar su número, y reintroducirlos de nuevo en el paciente para que destruyan el tumor.
Este tipo de inmunoterapia celular adoptiva que usa «TIL» ya ha demostrado una eficacia terapéutica notable en pacientes con melanoma, lo que ha propiciado la aprobación, el pasado mes de febrero, por parte de la agencia del medicamento estadounidense, de la primera terapia con esa técnica para pacientes adultos con determinados tipos de melanoma.
En otros tipos de cáncer, sin embargo, la inmunoterapia celular adoptiva con «TIL» no había mostrado beneficios clínicos, ha señalado el CNIO.
Los investigadores han empleado una nueva estrategia para fortalecer los linfocitos del paciente, y los han modificado mediante una técnica propia: las «células puñal» (o células «STAb-T»).
En ella, los linfocitos T se modifican para que puedan producir un tipo especial de anticuerpo llamado biespecífico, que puede reconocer dos dianas, una en la célula tumoral y otra en el linfocito T.
De esa manera, los anticuerpos biespecíficos ponen en contacto las células defensivas con las tumorales, facilitando la eliminación de las últimas.
La eficacia de la inmunoterapia con las células puñal «STAb-T» está siendo evaluada actualmente en un ensayo clínico «First-in-human» para el tratamiento de pacientes con determinadas leucemias.
Además, las células puñal también han demostrado recientemente en el laboratorio y en modelos animales ser más efectivas que la inmunoterapia empleada preferentemente para el tratamiento del mieloma múltiple.
El trabajo ha sido coordinado por Luis Álvarez-Vallina, jefe de la Unidad de Investigación Clínica en Inmunoterapia del Cáncer H12O-CNIO y de la Unidad de Inmunoterapia del Cáncer (UNICA) del Hospital Universitario 12 de Octubre, y su primera autora es Anais Jiménez-Reinoso.
16 septiembre 2024|Fuente: EFE |Tomado de la Selección Temática sobre Medicina de Prensa Latina. Copyright 2024. Agencia Informativa Latinoamericana Prensa Latina S.A.|Noticia
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Descripción general sobre el manejo inicial de la emergencia por tumores sólidos.
Introducción
La oncología aguda describe un enfoque sistemático para la investigación y el manejo de pacientes que desarrollan complicaciones de su diagnóstico de cáncer o tratamiento contra el cáncer. Este es un panorama en rápida evolución tras el desarrollo de nuevas terapias anticancerosas sistémicas y de radiación, que a menudo tienen toxicidades nuevas e impredecibles.
El objetivo de esta revisión es brindar una descripción general para guiar el manejo inicial de los pacientes con emergencias por tumores sólidos atendidos fuera de los centros oncológicos.
Nuevo diagnóstico o progresión del cáncer
> Compresión metastásica de la médula espinal
La compresión metastásica de la médula espinal (MSCC, por sus siglas en inglés) ocurre en 3 a 5 % de los pacientes con cáncer. La MSCC es causada por la extensión epidural de metástasis vertebrales o después de fracturas patológicas por compresión.
La investigación y el diagnóstico oportunos facilitan la administración de terapias paliativas, que minimizan los síntomas y el riesgo de discapacidad neurológica irreversible.
El método definitivo es una resonancia magnética nuclear (RMN) de toda la columna vertebral dentro de las 24 h posteriores a la presentación, debido a que los pacientes pueden presentar una enfermedad de varios niveles.
El manejo inicial comprende dexametasona (16 mg seguidos de 8 mg dos veces al día) con cobertura de inhibidores de la bomba de protones (IBP), analgésicos y antieméticos. Se deben evitar los esteroides antes de la biopsia en pacientes en quienes se sospecha un nuevo diagnóstico de linfoma.
Los marcadores tumorales, incluida la paraproteína sérica, el antígeno prostático específico (PSA), la alfafetoproteína (AFP), el lactato deshidrogenasa (LDH), la gonadotropina coriónica humana (GCH) y el antígeno del cáncer 125 (CA125) pueden ayudar al diagnóstico.
A los pacientes con buen estado funcional y enfermedad de un solo nivel se les debe ofrecer descompresión neuroquirúrgica. Los pacientes con un estado funcional deficiente y enfermedad multinivel suelen ser mejores candidatos para la radioterapia paliativa. La función neurológica previa al tratamiento es el factor predictivo más fuerte para el resultado neurológico.
> Edema vasogénico y aumento de la presión intracraneal
El edema vasogénico y la presión intracraneal elevada (PIC) pueden complicar los tumores cerebrales primarios y las metástasis cerebrales secundarias. Los síntomas comunes incluyen dolor de cabeza, vómitos, cambios en la visión y convulsiones. El examen físico puede revelar una puntuación de escala de coma de Glasgow (GCS) disminuida, parálisis del VI nervio, papiledema y la tríada de bradicardia, hipertensión y bradipnea conocida como reflejo de Cushing.
Los pacientes deben someterse a neuroimágenes urgentes con tomografía computarizada (TC) y/o RMI. Los signos de compromiso neurológico inminente incluyen desviación de la línea media, edema cerebral, hidrocefalia y hemorragia aguda. Una puntuación GCS <12 justifica una evaluación urgente en la unidad de tratamiento intensivo (UTI).
El manejo inicial incluye dosis altas de dexametasona (16 mg seguidos de 8 mg dos veces al día) con cobertura de IBP, analgésicos y antieméticos. No se recomiendan los anticonvulsivos profilácticos para uso rutinario. En casos refractarios, se puede requerir solución salina hipertónica y manitol.
> Obstrucción de la vena cava superior
La obstrucción maligna de la vena cava superior (OVCS) es causada por invasión tumoral directa, compresión externa o trombo tumoral. El aumento de la presión venosa produce edema de la cabeza, el cuello y las extremidades superiores, cianosis e inflamación de los vasos subcutáneos.
La investigación se realiza con TC con contraste, que puede evaluar el tumor primario, el sitio de oclusión o estenosis y la extensión del trombo tumoral.
En pacientes que están inestables y presentan complicaciones potencialmente mortales, como obstrucción de las vías respiratorias, estridor, hipotensión o GCS disminuida, se debe organizar una recanalización endovenosa urgente con la colocación de un stent en la VCS. En pacientes que están estables, se necesita un diagnóstico histológico preciso para dirigir la terapia contra el cáncer, porque los pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas, el linfoma o los tumores de células germinales podrían ser más adecuados para la quimioterapia que para la colocación de stents endovasculares.
> Hipercalcemia maligna
La hipercalcemia maligna ocurre en el 20-30% de los pacientes con cáncer avanzado, después de la secreción tumoral de péptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrP) y vitamina D, o liberación de citoquinas para metástasis osteolíticas.
Los síntomas incluyen depresión, dolor musculoesquelético y dolor abdominal. La investigación con calcio total sérico, PTH, PTHrP, fosfato, vitamina D, creatinina sérica y tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) permitirá un diagnóstico correcto en la mayoría de los casos.
En la hipercalcemia grave, los pacientes suelen tener depleción de volumen y la fluidoterapia intravenosa constituye el pilar del tratamiento inicial, lo que favorece la calciuresis. Después de 24 h de fluidoterapia parenteral, los bisfosfonatos intravenosos se usan como primera línea para reducir la resorción ósea y los niveles de calcio caen de manera constante durante un período de 1 a 5 días. En casos refractarios, se pueden probar bisfosfonatos, calcitonina, glucocorticoides o denosumab.
Toxicidad relacionada con el tratamiento
> Quimioterapia
La quimioterapia citotóxica provoca la muerte de las células cancerosas al interferir con el ciclo celular e inhibir la división celular. Sin embargo, la quimioterapia también causa citotoxicidad en células epiteliales no cancerosas de proliferación rápida. La toxicidad aguda de emergencia puede presentarse con náuseas y vómitos, diarrea, neumonitis o mielosupresión.
> Radioterapia
La toxicidad por radiación depende del sitio de tratamiento.
Las presentaciones agudas típicamente incluyen toxicidad gastrointestinal y neumonitis. La radioterapia rara vez puede causar edema agudo del cerebro y la médula espinal, y los pacientes que presentan nuevos síntomas neurológicos deben repetirse imágenes del cerebro o de la columna con TC o RMI. El tratamiento consiste en dexametasona, 4 a 8 mg dos veces al día.
> Terapia dirigida
La toxicidad es variable según el mecanismo de acción. Las terapias orales dirigidas más comunes son los inhibidores de la tirosina quinasa (TKI), que generalmente causan erupción cutánea, diarrea, fatiga, náuseas, dolor de boca y paroniquia como efectos secundarios. Recientemente se han identificado múltiples fármacos dirigidos con un riesgo elevado de neumonitis y esto debe investigarse cuidadosamente en cualquier paciente que presente dificultad para respirar o tos seca.
> Terapia con esteroides
A los pacientes con cáncer a menudo se les recetan glucocorticoides, especialmente como tratamiento de soporte. Se debe considerar el riesgo de insuficiencia suprarrenal.
La terapia con glucocorticoides debe prescribirse durante los «días de enfermedad», como cuando se presenta al departamento de emergencias con una enfermedad aguda.
> Sepsis neutropénica
La neutropenia febril o sepsis neutropénica es una emergencia médica y representa una complicación potencialmente mortal de la terapia sistémica contra el cáncer.
La sepsis neutropénica se puede diagnosticar en un paciente que presenta una temperatura superior a 38,0 °C y un recuento absoluto de neutrófilos (RAN) <1,0×109/L. Sin embargo, la fiebre puede no estar siempre presente y puede enmascararse con la terapia concomitante con esteroides. Por lo tanto, se debe sospechar sepsis neutropénica en cualquier paciente que no se encuentre bien dentro de los 60 días posteriores a la recepción de la terapia anticancerosa sistémica.
La evaluación inicial debe incluir un historial de cáncer detallado, incluido el régimen de quimioterapia y cualquier administración profiláctica de antibióticos. El examen físico debe evaluar la función circulatoria y respiratoria, y los pacientes deben recibir reanimación inmediata. Se deberán administrarse antibióticos intravenosos de amplio espectro dentro de la hora siguiente a la toma de hemocultivos. Su indicación no debe esperar a los resultados del hemograma completo. El tratamiento antibiótico empírico debe basarse en las pautas locales, los patrones epidemiológicos de los patógenos causales y la resistencia a los antimicrobianos.
Se debe considerar la aspergilosis invasiva en pacientes con neutropenia profunda y prolongada; neumonía por Pneumocystis jiroveciise debe considerarse en pacientes tratados con corticosteroides; y la candidiasis invasiva debe considerarse en aquellos con mucositis. Los niveles de proteína C reactiva (PCR) carecen de especificidad y una PCR elevada aisladamente no debería ser el único desencadenante para iniciar rápidamente la terapia antimicrobiana. El uso de procalcitonina es actualmente exploratorio.
Los autores sugieren buscar asesoramiento sobre el uso del factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) del equipo de oncología aguda; sin embargo, G-CSF está indicado si el paciente es séptico, tiene un ANC <0.5×109/L o tiene un riesgo elevado de complicaciones. Se debe realizar una evaluación del riesgo de complicaciones médicas utilizando la Asociación Multinacional de Cuidados de Apoyo en el Cáncer (MASCC). Los pacientes seleccionados de bajo riesgo pueden tratarse como pacientes ambulatorios después de un período de observación.
referencia
Palmer K, Wang E, Mattu R, Tipples K. The essentials of acute oncology. Clin Med[Internet].2023[citado 11 oct 2023]; 23(1): 45-51. DOI: https://doi.org/10.7861/clinmed.2022-0561
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