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La unidad conjunta del Instituto Guttmann y el Hospital Germans Trias i Pujol es una referencia europea en este procedimiento, que permite la desconexión del respirador, parcial o total, en pacientes con lesiones cervicales altas.
El implante de marcapasos diafragmáticos se ha demostrado un procedimiento eficaz en pacientes con lesiones medulares cervicales altas que requieren de ventilación mecánica para sobrevivir. Son pacientes que sufren insuficiencia respiratoria por la parálisis diafragmática, pero cuyo nervio frénico conserva la capacidad para volver a inervar este músculo. En estos casos, el implante de este tipo de dispositivos permite la retirada progresiva de la respiración asistida, ya sea de forma parcial o total.
Eliminar la dependencia de la ventilación mecánica significa alargar la vida de estos pacientes, puesto que la esperanza de vida media de los que están conectados a un ventilador de forma permanente es de unos seis años, así como reducir su morbilidad, dada la elevada frecuencia de infecciones y sobreinfecciones respiratorias. Pero también supone una mejora evidente de la calidad de vida, ya que, entre otras cosas, el paciente recupera el gusto y el olfato, deja atrás los tubos y el ruido del equipo de ventilación y la angustia por la posibilidad de un mal funcionamiento del mismo, subraya Joan Vidal, coordinador de la Unidad de Lesionados Medulares del Instituto Guttmann de Badalona.
Este hospital de neurorrehabilitación tiene una unidad funcional conjunta con los servicios quirúrgicos del vecino Hospital Germans Trias i Pujol, que en los últimos 12 años ha implantado más de una treintena de marcapasos diafragmáticos en pacientes tetrapléjicos complejos, lo que la convierte en una unidad de referencia a nivel español y europeo. Con el objetivo de recuperar la contracción del músculo diafragmático para la respiración autónoma del paciente, el procedimiento practicado por este equipo consiste en la colocación de cuatro electrodos (dos en cada hemidiafragma) que están conectados a un neuroestimulador externo encargado de la inervación. La intervención se realiza con laparoscopia por vía abdominal, un abordaje mínimamente invasivo ideado por el cirujano de los Estados Unidos Raymond Onders, de Cleveland, que dirigió el primer implante llevado a cabo en el Instituto Guttmann, en 2007, para enseñar la técnica.
A nivel quirúrgico, no se trata de un procedimiento largo, ya que dura en torno a una hora, ni presenta mucha dificultad técnica, señala Pedro López de Castro, jefe de servicio de Cirugía Torácica del Germans Trias i Pujol. Comenzamos realizando cuatro pequeñas incisiones en el abdomen para acceder a la parte inferior de los hemidiafragmas y tener una visión global de la respuesta al estímulo eléctrico. Con unas pinzas realizamos un mapeo estimulando distintos puntos del diafragma para determinar los de mayor contracción. Una vez localizados, introducimos los electrodos y sacamos los cables a través de una de las incisiones, conectándolos luego al estimulador que logra la contracción diafragmática. Si esta es positiva, el paciente podrá ser desconectado progresivamente del respirador tras un programa de rehabilitación respiratoria, han informado Joan Vidal (Instituto Guttmann) y Pedro López de Castro (Germans Trias i Pujol).
Estudio neurofisiológico
Desde el punto de vista neurofisiológico, el principal reto pasa por poder determinar antes de la intervención la capacidad del nervio frénico de poder ser estimulado. Nos encontramos con pacientes cuyas pruebas neurofisiológicas previas nos indican conductividad del nervio frénico, pero luego, a la hora de implantar, no conseguimos una buena contracción diafragmática, advierte Vidal. Esta limitación de la electromiografía convencional del nervio frénico para el implante del marcapasos diafragmático supone que en muchas ocasiones, testamos directamente la contracción del músculo diafragmático durante el mapeo laparoscópico, independientemente del resultado del estudio neurofisiológico previo.
Por ello, desde el Instituto Guttmann y el Germans Trias i Pujol intensifican la búsqueda de marcadores que pronostiquen la contractilidad del diafragma sin necesidad de que el paciente entre a quirófano. Con este objetivo, neurofisiólogos de ambos centros estudian la utilidad de la ecografía, pinchando el diafragma con una pequeña aguja de electromiografía, para determinar si el músculo diafragmático es un buen candidato para la estimulación.
Centro de referencia
Es una muestra de la innovación en el Guttmann, uno de los dos centros de referencia estatal (CSUR), el otro es el Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo, para la atención integral al lesionado medular complejo. En esta indicación, en concreto, en lesiones cervicales altas- se centra el programa concertado de la unidad badalonesa con el CatSalut, que contempla el implante de hasta cinco marcapasos diafragmáticos al año. Son procedimientos en los que participa un amplio equipo clínico-quirúrgico, que incluye médicos rehabilitadores, internistas, neurólogos, neurofisiólogos, así como cirujanos torácicos, generales y pediátricos.
Precisamente la semana pasada llevaron a cabo dos implantes en mujeres de 47 y 21 años, intervenciones a las que asistieron cinco especialistas del Instituto Karolinska sueco para aprender la técnica; y también se creó la primera red europea de centros especializados en estos implantes en lesionados medulares, en la que, además del Guttmann, participan otros tres centros de Países Bajos, Alemania e Italia.
Otras indicaciones
Aparte de la lesión medular cervical, otras de las indicaciones del marcapasos diafragmático son algunas enfermedades neuromusculares, como la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), o el síndrome de hipoventilación central congénita (síndrome de Ondina), que requieren soporte ventilatorio mecánico continuo. No obstante, la indicación en la ELA sigue siendo controvertida, puesto que los estudios realizados hasta el momento -la mayoría, de los Estados Unidos, no muestran una mejora clara de la supervivencia.
Nosotros hemos implantado a tres pacientes con ELA en el pasado, pero esta indicación la tenemos un tanto ‘aparcada’ puesto que la supervivencia fue la misma que la esperada”, apunta Vidal. “Son necesarios más estudios para esclarecer si estos pacientes son candidatos a un implante y, en todo caso, valorar si hacerlo de forma precoz, porque es una enfermedad de evolución muy rápida y si el deterioro neurológico está avanzado no se consiguen cambios relevantes. Por su parte, López de Castro apunta que un grupo tan experimentado como el de Onders implanta estos dispositivos en pacientes muy complicados que van a UCI, en los que el marcapasos favorece un destete más rápido de la ventilación invasiva y disminuye las complicaciones.
febrero 20/2020 (Diario Médico)
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