Las terapias dirigidas con anticuerpos monoclonales inmunoconjugados son un avance muy importante de los últimos años en el cáncer de mama HER2-positivo. Una de las novedades más recientes es la extensión de esta estrategia a un nuevo subtipo terapéutico, los tumores HER2 low.

La reciente celebración en Sevilla del Simposio Internacional de Geicam, grupo español de investigación en cáncer de mama constituido por más de 900 expertos de más de 200 centros, ha servido para anticipar los avances que pueden llegar en los próximos años, a partir de las estrategias y productos más prometedores en desarrollo.

Los anticuerpos conjugados (ADC) actúan como bombas inteligentes contra las células tumorales del cáncer de mama, lo que supone «un avance muy importante» para pacientes con este tumor, especialmente en enfermedad metastásica, según explica Emilio Alba, director de la UGCI de Oncología Médica de los Hospitales Regional y Clínico de Málaga.

Liberación muy selectiva

Los ADC se componen de tres elementos: un anticuerpo monoclonal, un fármaco citotóxico y un conector químico que los une para llevar el agente citotóxico a la célula diana, «de modo que transportan de forma muy selectiva la quimioterapia a las células tumorales que expresan un determinado receptor para ese anticuerpo», señala Ángel Guerrero, oncólogo del Instituto Valenciano de Oncología (IVO).

Así se logra descargar sobre el tumor una concentración elevada del quimioterápico, preservando las células sanas, añade Alba.

Los ADC han demostrado un impacto significativo en la mejora de los resultados en el subtipo HER2-positivo. Este tipo de cáncer, que está relacionado con la amplificación del gen HER2, representa aproximadamente el 15% del total de casos de cáncer de mama.

Uno de estos ADC es trastuzumab deruxtecan ligado a exatecan, un inhibidor de topoisomerasa con el que se mejoran los resultados frente a terapia convencional en cáncer de mama HER2-positivo «en pacientes resistentes a las terapias convencionales», indica Emilio Alba. «Estamos viendo respuestas mantenidas a las que no estábamos acostumbrados, con un incremento de la supervivencia global», añade Guerrero.

En estos casos, la respuesta con el anticuerpo conjugado es superior a la del anticuerpo simple trastuzumab más quimioterapia convencional, y cuyos resultados durante años han sido superiores al estándar de entonces.

Otra reciente novedad es la aprobación de trastuzumab deruxtecan también para tumores denominados HER2 low, un subgrupo terapéutico recientemente definido, caracterizado por presentar niveles bajos de expresión de la proteína HER2, lo que no permite clasificarlos como HER2-positivos. En este subtipo, trastuzumab más deruxtecan consigue resultados no tan llamativos como en los tumores que sobrexpresan claramente el marcador HER2 contra el que va dirigido, pero sí superiores a la quimioterapia convencional, «con lo que puede ser una alternativa a esta cuando se han agotado las opciones de hormonoterapia», explica Guerrero.

Opción para los triple negativos

Otro anticuerpo inmunoconjugado ya aprobado es sacituzumab govitecan, un anti-Trop-2, ligado también a un inhibidor de topoisomerasa y que está dando buenos resultados en tumores triple negativos, que constituyen el 15% de los tumores de mama. «En pacientes pretratadas y en segunda línea, los resultados son mejores que con cualquier otro tratamiento».

Actualmente, hay varios ensayos en marcha para estudiar los beneficios de los anticuerpos conjugados en estadios más iniciales de la enfermedad y los expertos están convencidos de que los resultados serán positivos, «y los podremos ir incorporando en tramos más tempranos», señala Guerrero. Además, se estudian nuevos anticuerpos monoclonales conjugados que pueden remover el abordaje del cáncer de mama en los próximos años.

Por otra parte, se ha analizado el papel de los biomarcadores en el contexto de las terapias dirigidas, entre los que se encuentran los ya clásicos -el receptor estrogénico, el receptor de progesterona y el HER2- y a los que se están incorporando algunos más recientes, como la mutación en PI3K, que permite seleccionar a pacientes candidatas a terapia específica frente a este receptor, explica Alba.

Otro biomarcador es la mutación del receptor estrogénico ESR1 que confiere resistencia al tratamiento hormonal con inhibidores de aromatasa, de modo que las pacientes que presentan esta mutación serían candidatas a tratamiento alternativo con nuevos fármacos que degradan el receptor estrogénico, indica este especialista.

Estratificar el riesgo

Grandes expectativas despierta también la biopsia líquida para estratificar el riesgo de las pacientes, actuar antes de que se manifiesten algunos síntomas y evaluar la eficacia de las terapias implementadas.

Junto a los inmunoanticuerpos, el grupo de fármacos que más alegrías está dando en el abordaje del cáncer de mama son los inhibidores de CDK4/6 que, según dos estudios recientes, pueden jugar un papel importante no solo en el abordaje del cáncer metastásico sino también en estadios más iniciales.

Estos fármacos se están ensayando en el tratamiento de tumores luminales, es decir, que presentan receptores de estrógenos pero no receptores de HER2, para prevenir recidivas, según explica Miguel Martín, jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital Gregorio Marañón, de Madrid, y presidente de Geicam.

Uno de estos fármacos es abemaciclib, que ha demostrado en ensayos «una disminución importante del riesgo de recaída en pacientes con ganglios axilares positivos en un número de cuatro o más o bien un número inferior pero con otras características adicionales de agresividad en el tumor, añadido a tratamiento quirúrgico y terapia hormonal, en comparación con el grupo que no recibió este inhibidor de CDK4/6″, añade.

Otro compuesto en ensayo es ribociclib, probado en pacientes con un riesgo menor y, según los datos ofrecidos hasta ahora, con resultados positivos. «Habrá que ver cuando se presenten los resultados concretos si son superiores, similares o inferiores a ademaciclib», afirma Martín, quien destaca la expectativa despertada por ambos fármacos para intentar reducir el riesgo de recaída en enfermas luminales de alto riesgo, que actualmente se sitúa entre el 30 y el 40% en pacientes que reciben quimioterapia y terapia hormonal estándar.

Abril 30/2023 (Diario Médico) – Tomado de Oncología-cáncer de mama  Copyright Junio 2018 Unidad Editorial Revistas, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Superar un cáncer puede incidir en el riesgo de enfermedad cardiovascular más allá del primer año desde el tratamiento oncológico, según concluye un estudio que aparece en la revista Heart, donde se corrobora el peso específico de este factor de riesgo que es independiente de otros “clásicos”, como el tabaquismo, la hipertensión arterial o el sobrepeso.

En estudios anteriores ya se había señalado la cardiotoxicidad de ciertos tratamientos oncológicos, pero no con el respaldo de una población tan extensa como la que incluye este estudio (18.714 participantes del Biobanco del Reino Unido, a los que se siguió durante doce años), ni con la ayuda de imágenes, que también aporta el trabajo.

Los participantes incluyeron a pacientes que habían superado alguno de los cánceres más frecuentes (pulmón, mama, próstata, sangre, útero o intestino) y que se emparejaron con un número similar de individuos sin la neoplasia, atendiendo a los factores de riesgo vascular.

El análisis muestra que el cáncer se asocia con más riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares y mortalidad cardiovascular a lo largo de doce años de seguimiento prospectivo. Además, las imágenes de resonancia magnética (RM) indicaron que los antecedentes de cáncer se vinculaban con una remodelación cardiaca adversa.

Necesidad de estratificar el riesgo

Los firmantes del estudio, encabezados por Zahra Raisi-Estabragh, cardióloga del Instituto de Investigación William Harvey en la Universidad Queen Mary de Londres, concluyen que “en las personas que han padecido cáncer se intensifica el riesgo cardiovascular, un elemento que parece independiente de los factores de riesgo vascular y persiste varios años después del diagnóstico oncológico inicial. Este estudio pone de relieve las necesidades específicas de los pacientes con cáncer y respalda la consideración de la estratificación del riesgo cardiovascular” en aquellos expuestos a dicha enfermedad.

“Los pacientes con cáncer presentan una constelación de factores de riesgo demográficos y clínicos que los exponen a un mayor riesgo cardiovascular”, escriben. “Nuestros hallazgos subrayan la importancia de controlar los factores de riesgo modificables de todos los pacientes durante y después de su tratamiento oncológico, así como centrarse en la vigilancia y las estrategias preventivas de áreas específicas”.

Cáncer de mama y hematológico

Los investigadores explican que se sabe que cierta quimioterapia administrada para el cáncer oncohematológico resulta perjudicial para el tejido cardiaco, así como la radioterapia dirigida a la pared torácica que recubre el corazón.

De igual forma, las supervivientes de cáncer de mama tenían mayor riesgo de desarrollar y morir de insuficiencia cardiaca y miocardiopatías no isquémicas, así como de ser diagnosticadas de pericarditis. Además, era más probable que sus escáneres mostraran alteraciones funcionales del corazón.

«Estas observaciones probablemente reflejen la cardiotoxicidad asociada a las terapias contra el cáncer de mama», señalan los autores del estudio, que añaden que estas personas también tenían ocho veces más probabilidades de morir por enfermedades asociadas a la hipertensión arterial.

De forma específica, los investigadores encuentran “asociaciones significativas” entre los antecedentes de cáncer de mama y hematológico y los hallazgos de RM cardiaca, incluso en ausencia de enfermedad cardiovascular prevalente. Los autores señalan que, independientemente de los factores de riesgo vascular subyacentes, los pacientes tratados por cáncer mostraron que tanto el tamaño como la función del corazón se habían alterado sustancialmente a peor. Las asociaciones más consistentes que se observaron mediante el escáner fueron con la FEVI [fracción de eyección del ventrículo izquierdo].

Enfermedades CV más frecuentes

La edad media de todos los participantes fue de 62 años; unos dos tercios eran mujeres. Casi un tercio de los supervivientes de cáncer desarrollaron una de las siguientes enfermedades durante el periodo de seguimiento del estudio: cardiopatía isquémica; ictus; ritmo cardiaco anormal (fibrilación auricular); insuficiencia cardiaca; alteración de la señalización eléctrica o problemas cardiacos mecánicos (miocardiopatías no isquémicas); coágulos sanguíneos en las venas, arterias o pulmones; inflamación del saco que rodea el corazón (pericarditis).

Las más frecuentes fueron la cardiopatía isquémica, la fibrilación auricular y la insuficiencia cardiaca.

Abril 19/2023 (Diario Médico) – Tomado de Cardiología – Antecedentes de neoplasia. Copyright Junio 2018 Unidad Editorial Revistas, S.L.U. 

Varias líneas de trabajo se centran en el estudio de los efectos del ejercicio físico y los programas nutricionales en el bienestar de las pacientes con esta enfermedad.

Se estima que para 2040 el número de nuevos diagnósticos de cáncer aumentará en más de un 53%. Más allá de los tratamientos de quimioterapia o radioterapia, las intervenciones basadas en la nutrición, el ejercicio físico, la modificación de los factores ambientales y la atención integral de los pacientes con cáncer empiezan a cobrar fuerza en aras de mejorar su calidad de vida. La atención integral comprende el abordaje multidisciplinar del paciente; es decir, que todos los profesionales implicados en su manejo trabajen de manera consensuada y a la par, personalizando cada una de las acciones en cada uno de los pacientes y sus necesidades.

Así, Ejercicio, fisioterapia y bienestar en pacientes con cáncer de mama -publicado en una serie especial de la revista Frontiers in Oncology- se pregunta cómo influye el tipo de programa de recuperación del bienestar en el enfoque de intervención que se toma, así como ​​qué tipo de actividad es más efectiva y adecuada para cada paciente.

El cáncer de mama, al igual que el resto de los diagnósticos oncológicos, presenta un reto por su gran supervivencia y la posibilidad de mantener las actividades de la vida diaria con un alto nivel de bienestar y calidad de vida. «Desde una perspectiva multidisciplinar -en la que participan oncólogos, enfermeras especialistas, trabajadores sociales, fisioterapeutas y expertos en ejercicio físico y cáncer- se abordan acciones encaminadas a mantener esta calidad de vida, así como a solucionar problemas presentes o potenciales. De hecho, ya existe evidencia respecto a la prevención del cáncer de mama. Algunos estudios muestran que grandes cohortes de la población, con respecto a las recomendaciones habituales sobre ejercicio físico, reducen el riesgo entre un 6-10% en aquellas personas que realizan actividad física que oscila entre 7,5 y 15 MET (el equivalente metabólico de la tarea) por semana», señala De la Torre.

El director de la Escuela de Enfermería y Fisioterapia San Juan de Dios añade que la línea de trabajo de los investigadores se centra en el cuidado de las pacientes con cáncer de mama y, de manera concreta, en el estudio de los efectos del ejercicio físico y los programas nutricionales en su bienestar.

«Las principales conclusiones se centran en los efectos beneficiosos de programas específicos de ejercicio físico en diferentes maneras, normalizados, reglados y practicados con asiduidad, así como los planes que incluyan una dieta equilibrada para mejorar la calidad de vida de estas pacientes. Lo que se puede ver es que no solamente los tratamientos farmacológicos, indudablemente necesarios, son los únicos que se deben implementar en el cuidado de las pacientes, de tal manera que este debe ser integral, multiprofesional y específico, personalizando cada una de las intervenciones que se realicen», dice.

¿En qué tratamientos (no basados en farmacoterapia o radioterapia) se ha basado este estudio? De la Torre explica que hay diferentes tipos de intervenciones descritas en esta serie especial, «desde la descripción del tratamiento basados en ejercicio (algunos trabajan la alta intensidad), hasta los basados en modalidades de Tai Chi. También se describen en algunos artículos síntomas asociados, como pueden ser sofocos, insomnio, dolores musculares, cansancio físico y mental, etcétera. En general, se han descrito aspectos relacionados con la calidad de vida, actividades de vida diaria y bienestar», indica.

Paliar los efectos secundarios de los tratamientos

La composición corporal en supervivientes de cáncer de mama a largo plazo que toman inhibidores de la aromatasa mejora con el ejercicio aeróbico y el ejercicio de resistencia, además de aliviar los efectos secundarios negativos, y los resultados de los informes de los pacientes también mejoran. «Para reducir el linfedema, por ejemplo, el protocolo incluye sesiones de ejercicio de intensidad moderada a intensa, siguiendo un plan de trabajo específico».

De La Torre también señala que los efectos comunes y conocidos derivados de los tratamientos orales posquimioterápicos, como los basados ​​en tamoxifeno, muestran que más del 70% de los pacientes presentan síntomas derivados, especialmente si son menores de 40 años. «Anticiparse a este tipo de situaciones facilita mucho el control precoz de los síntomas y la adopción de medidas para minimizarlos. También son importantes las terapias conductuales para reducir los efectos de la fatiga, llegando a una reducción de este síntoma en el 77,77% de los pacientes desde el inicio de la intervención hasta seis semanas después. Los síntomas depresivos también se pueden llegar a reducir en el 55,55% de los casos».

Añade que, en la misma línea, existe otra revisión que analiza los efectos del ejercicio físico en la mejora de las actividades. de la vida diaria.

«Ba Duan Jin es una una serie de 8 ejercicios de ChiKung (ejercicios cuerpo/mente y de meditación tradicional china que utiliza movimientos lentos del cuerpo con respiración controlada) cuyo propósito es aumentar la energía interna a través del ejercicio y la práctica espiritual para mejorar la salud y el estado físico. Los movimientos deben ejecutarse de manera moderada, relajada, fluida y consistente. La fuerza solo es necesaria durante un instante, al cambiar de movimiento, manteniendo la relajación el resto del tiempo. Este tipo de entrenamiento en 12 semanas podría reducir los efectos del inhibidor de la aromatasa, ya que las puntuaciones globales de calidad de vida y funcionamiento físico aumentaron significativamente en las pacientes que lo practicaban».

Por otro lado, la adherencia a este tipo de tratamientos no farmacológicos e intervenciones «suele ser excelente», señala De La Torre. «Los beneficios de manera directa son palpables, aunque obviamente no inmediatos, pero muy estimulantes para las pacientes con el objetivo de que estas no pierdan la motivación. El gran problema de la adherencia la tenemos en el largo plazo, donde los profesionales debemos aprender a generar motivaciones y objetivos que ayuden a los pacientes a mantener su actividad a largo plazo», asegura.

Por su parte, Soraya Casla, profesora de la la Escuela de Enfermería y Fisioterapia San Juan de Dios y directora del programa Ejercicio y Cáncer, explica que «los programas de fisioterapia personalizados, los planes nutricionales, las intervenciones cognitivas y el ejercicio físico son fundamentales en los cuidados de enfermería, así como en los tratamientos médicos, farmacológicos o radioterápicos. Aún así, deben ir más allá e integrar cada uno de los aspectos que influyen en la calidad de vida y el bienestar de las personas, los pacientes y sus familias».

¿Qué profesionales pueden recomendar/prescribir estos tratamientos de bienestar? En opinión de Casla, «la prescripción y seguimiento de programas de ejercicio físico tiene matices que pueden resultar convergentes, y a veces disputados y discutidos, en diferentes profesionales, sean expertos en ejercicio físico, bien sean fisioterapeutas o profesionales médicos o de enfermería».

El papel de la familia 

En la mayor parte de este nuevo paradigma de atención al paciente, el grupo familiar y las relaciones interpersonales juegan un papel importante en cuanto a los cambios que se deben producir a largo plazo.

«La adherencia al tratamiento en estos casos no se basa en la motivación del paciente para continuar con el tratamiento farmacológico. Aún así, a veces se basa en un cambio de rutinas, hábitos de vida y la adquisición de otros nuevos, que incluyen cambios de actitud y, en ocasiones, resultan en una menor necesidad de tratamientos orales», dice De La Torre.

Añade que el papel de la familia es fundamental, «teniendo en cuenta que, en las interacciones familiares con respecto a la alimentación o el tiempo dedicado al ejercicio ayuda contar con el apoyo de los mismos», concluye.

Abril 18/2023 (Diario Médico) – Tomado de Enfermería – Varias líneas de trabajo. Copyright Junio 2018 Unidad Editorial Revistas, S.L.U.

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