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as infecciones representan casi la mitad de todas las muertes no causadas por una recaída de la enfermedad entre pacientes con cánceres sanguíneos avanzados después del tratamiento con terapia de células T con receptor de antígeno quimérico (CAR), según muestra un nuevo metanálisis de ensayos clínicos y estudios del mundo real.
El estudio, que analizó la mortalidad no causada por una recaída entre 7.246 pacientes después del tratamiento con cualquiera de las seis terapias de células T con receptor de antígeno quimérico (CAR-T) aprobadas actualmente, mostró que las infecciones representaron 48,7% de todas las muertes sin recaída, aunque el patógeno se especificó solo en un tercio de los casos donde una infección figura como la causa de muerte, informó el Dr. David Cordas dos Santos, en el Congreso Anual de la American Society of Hematology (ASH) de 2023.
“Nuestros hallazgos resaltan la importancia de las infecciones posteriores a terapia de células T con receptor de antígeno quimérico y la necesidad de directrices integrales para mitigar los riesgos de infección”, afirmó el Dr. Cordas dos Santos, investigador del Dana-Farber Cancer Institute en Boston, Estados Unidos.
Aunque la terapia de células T con receptor de antígeno quimérico ha “revolucionado la práctica” para el tratamiento de los cánceres de células B, estos agentes también conllevan una variedad de toxicidades que pueden ser “profundas y duraderas”, explicó el Dr. Cordas dos Santos.
Sin embargo, sigue siendo menos claro cómo estos eventos adversos contribuyen a la mortalidad después del tratamiento.
En el análisis actual, los investigadores identificaron 34 estudios con datos de ensayos clínicos o de la práctica clínica del mundo real en los que se utilizaron tratamientos de terapia de células T con receptor de antígeno quimérico aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para tratar a adultos con linfoma indolente, linfoma de células B grandes, linfoma de células del manto o mieloma múltiple.
El equipo descubrió que las tasas de incidencia acumulada de mortalidad sin recaída no se informaron en 16 de los ensayos clínicos incluidos en el análisis y faltaban en 12 de los 18 estudios del mundo real.
Entre los seis estudios que informaron mortalidad libre de recaída, la incidencia acumulada de un año fue de 7 %.
Para compensar los datos faltantes, el Dr. Cordas dos Santos y sus colaboradores calcularon estimaciones puntuales de mortalidad sin recaída dividiendo todas las muertes por el tamaño de cada cohorte. Para probar desviaciones significativas, el equipo comparó las estimaciones puntuales con la incidencia acumulada de un año de mortalidad sin recaída informada en los seis estudios del mundo real.
La comparación mostró que, para la mayoría de los estudios, las estimaciones puntuales se desviaron de las incidencias reales informadas en menos de 1%. La estimación puntual general de la mortalidad sin recaída entre todos los pacientes fue de 7,6% con una mediana de seguimiento de 13,2 meses.
Las estimaciones puntuales fueron mayores entre los pacientes con linfoma de células del manto y mieloma múltiple que entre aquellos con linfoma indolente o linfoma de células B grandes.
Además, las estimaciones puntuales diferían según el producto de células T con receptor de antígeno quimérico, pues alcanzaban 9,1% con axicabtagene ciloleucel en linfoma de células B grandes y linfoma indolente en comparación con 4,0% con lisocabtagene maraleucel o tisagenlecleucel.
Entre los pacientes con mieloma múltiple, las estimaciones puntuales indicaron casi el doble de la tasa de mortalidad sin recaída con ciltacabtagene autoleucel en comparación con idecabtagene vicleucel: 14,1 % frente a 7,9 %.
Para los pacientes con linfoma de células del manto, la estimación puntual con brexucabtagene autoleucel, la única terapia de células T con receptor de antígeno quimérico aprobada para esta indicación, fue de 9,4 %.
Las infecciones representaron casi 50 % de todas las muertes sin recaída. Cuando los estudios especificaron el patógeno relacionado con la mortalidad sin recaída, COVID-19 representó más de la mitad de estas muertes, las infecciones por hongos representaron 18% y los patógenos bacterianos representaron 20,2 %. Las muertes restantes se atribuyeron a infecciones o causas virales no especificadas.
En 11,6 % de los casos, la causa de la muerte fue desconocida o indocumentada, seguida de 7,8 % de las muertes atribuidas a causas cardiovasculares o respiratorias. Los eventos tromboembólicos, incluidos los ictus y las lesiones cerebrales isquémicas, representaron un tercio de las muertes atribuidas a causas cardiovasculares o respiratorias. La insuficiencia respiratoria figuraba como causa de muerte en 20,9 % de los casos y el paro cardiaco en 18,6 % de los casos de esta categoría.
Un total de 35 muertes (6,3 %) se atribuyeron a cánceres secundarios. Los síndromes mielodisplásicos o las leucemias mieloides agudas fueron los cánceres secundarios que más frecuentemente provocaron muerte sin recaída, seguidos de carcinomas y, en un caso, un sarcoma de histología no especificada.
Aunque la FDA anunció recientemente su investigación sobre informes de cánceres de células T, los investigadores no encontraron ninguno reportado en los estudios, anotó el Dr. Cordas dos Santos.
Los investigadores también observaron diferencias en las causas específicas de mortalidad sin recaída entre los ensayos clínicos y la práctica clínica. En estudios del mundo real, los eventos adversos relacionados con el sistema inmunológico, incluido el síndrome de liberación de citocinas, la neurotoxicidad y la linfohistiocitosis hemofagocítica, se citaron como causa de muerte en 19,3 % de los casos, en comparación con 7,3 % en los ensayos clínicos; en estos, las muertes por causas cardiovasculares o respiratorias (18,7 %) fueron casi tres veces más frecuentes que en estudios del mundo real (6,3 %).
El Dr. Jay Spiegel, quien presentó un estudio en American Society of Hematology 2023 que muestra que la terapia de células T con receptor de antígeno quimérico es generalmente segura incluso en pacientes de alto riesgo, declaró a Medscape Noticias Médicas: «A lo largo de los años hemos aprendido que existe un riesgo significativo de infección oportunista, generalmente al principio del proceso posreceptor de antígeno quimérico, pero hay datos acumulados de que estos riesgos también pueden prolongarse».
En términos de tratamiento, «nuestros principales enfoques de profilaxis son el aciclovir (un antiviral para prevenir el herpes zóster) y Bactrim o un medicamento similar para prevenir infecciones oportunistas, particularmente la neumonía por Pneumocystis jirovecii», añadió el Dr. Spiegel, del Sylvester Cancer Center de la University of Miami, Estados Unidos.
El Dr. Cordas dos Santos comentó que, aunque la pandemia de COVID-19 puede haber contribuido a las muertes sin recaídas relacionadas con la infección, es importante señalar un posible sesgo en el informe de las muertes relacionadas con COVID-19 como un evento adverso.
Aun así, los pacientes que reciben terapia de células T con receptor de antígeno quimérico dirigida contra CD19 tienen más probabilidades de experimentar respuestas inmunes deficientes a las vacunas contra las infecciones por SARS-CoV-2, lo que los pone en mayor riesgo de sufrir complicaciones graves o fatales por COVID-19, explicó el Dr. Lee Greenberger, Ph. D., director científico de The Leukemia & Lymphoma Society, organización de salud voluntaria sin fines de lucro, que no participó en la investigación.
«Recomendamos encarecidamente que estos pacientes reciban sus vacunas antes del inicio de la terapia de células T con receptor de antígeno quimérico, si es posible», observó el Dr. Greenberger. «También es importante, cuando sea posible, que no reciban anticuerpos anti-CD20, como rituximab, durante 6 a 12 meses antes de la vacunación, ya que estos tratamientos también pueden causar una supresión de células B que puede durar mucho tiempo después de administrar el tratamiento».
Ver más información: Cordas dos Santos DM, Tix T, Rejeski K. 1064-Infections Drive Non-Relapse Mortality Following CAR-T Therapy across Disease Entities and CAR Products – a Meta-Analysis of Clinical Trials and Real-World Studies. Reunión anual de la American Society of Hematology (ASH) 2023. Presentado el 11 de diciembre de 2023; San Diego, Estados Unidos.
4 enero 2024| Fuente: Medscape | Tomado de | Noticias y Perspectivas
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