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Pese a unas condiciones más frágiles, los enfermos autoinmunes no presentan peor pronóstico frente a la COVID-19, pero su diversidad no permite conclusiones homogéneas.
Uno de los grupos de riesgo en los que ha habido más inquietud y dudas sobre su susceptibilidad y pronóstico a la COVID-19 es el de los afectados por alguna enfermedad autoinmune. Algunos estudios habían observado una frecuencia de COVID-19 en estos pacientes superior a la de la población general, así como un peor pronóstico en cuanto a la necesidad de ventilación mecánica o ingreso en UCI.
En otros, sin embargo, la frecuencia de COVID-19 y su pronóstico fueron similares al de pacientes sin enfermedades autoinmunes; en este sentido, se sugería que, por su situación, podrían haber adoptado medidas de protección más estrictas y tempranas.
Un nuevo estudio observacional derivado del Registro COVID de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), publicado en Journal of Clinical Medicine y encabezado por María del Mar Ayala, del Hospital Regional de Málaga, ha concluido que en conjunto la enfermedad autoinmune no se asocia con mayor riesgo de mortalidad, ingreso en unidades de cuidados intensivoa (UCI) o complicaciones, pero matizan que el tratamiento con corticosteroides, la edad, la puntuación del índice de Barthel y las comorbilidades sí pueden agravar la infección en estos pacientes.
Los tratamientos inmunosupresores-inmunorreguladores que reciben muchos de estos pacientes tuvieron efectos variables. No hay que olvidar que la disfunción subyacente de su sistema inmunológico y los tratamientos que se les prescriben ocasionan un mayor riesgo de infección.
De los 13 940 diagnosticados de COVID-19 incluidos en el registro de la SEMI, procedentes de 150 hospitales españoles, 362 (2,6 %) tenían una enfermedad autoinmune (EA). Eran de edad avanzada, había más mujeres y presentaban más comorbilidad. Dentro del casi centenar de enfermedades autoinmunes, los principales trastornos eran lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren primario, esclerosis sistémica, enfermedad mixta del tejido conectivo/síndrome de superposición, miopatías inflamatorias, síndrome anti fosfolípido primario, espondiloartropatías, vasculitis (incluyendo arteritis de células gigantes), poli mialgia reumática y arteritis combinada de poli mialgia/células gigantes.
Las manifestaciones clínicas, exploración física al ingreso y las alteraciones radiológicas de los pacientes con EA fueron similares a las de la población general. Durante el ingreso, recibieron inmunosupresores-inmunorreguladores con más frecuencia que los demás, especialmente corticoides e inmunoglobulinas, mientras que el uso de antipalúdicos, que formaron parte del estándar de atención durante la primera oleada -el estudio recoge datos hasta de marzo a junio del año pasado-, fue similar en todos los grupos.
Factores de confusión
Aunque la duración del ingreso fue similar en todos los grupos, los pacientes con EA tuvieron más complicaciones y mayor mortalidad, aunque variable según la patología: artritis, polimialgia, espondiloartropatías y vasculitis se asociaron con mayor mortalidad y la esclerosis sistémica con menor riesgo, al igual que el síndrome de Sjögren primario, que mostró menos complicaciones durante la hospitalización.
En el análisis univariante, los pacientes con EA tuvieron una mayor mortalidad y más complicaciones durante la hospitalización. Pero dos registros internacionales y un metaanálisis han reflejado el efecto deletéreo de la edad y la comorbilidad en este colectivo. Tales circunstancias, dicen los autores, “pueden haber actuado como factores de confusión de la mayor mortalidad y las complicaciones que observamos en el análisis univariante”.
En cambio, en el análisis multivariante, en el que el efecto de la patología autoinmune sobre el pronóstico de la COVID-19 se estimó teniendo en cuenta los factores de confusión (edad, sexo, etnia/raza, comorbilidades, consumo de alcohol y tabaco, grado de dependencia y medicación antes y durante el ingreso), no se observó relación con el pronóstico.
Un punto clave de nuevo análisis de la SEMI ha sido el efecto de los fármacos que necesitan tomar estas personas. Si bien los nuevos antirreumáticos biológicos (adalimumab, infliximab, anakinra, etanercept, baricitinib, rituximab, sarilumab, tocilizumab…) se asociaron con menor mortalidad, observaron resultados contradictorios en lupus, artritis y vasculitis. Los corticoides fueron perjudiciales en algunas enfermedades, como Sjögren, esclerosis sistémica, enfermedad del tejido conectivo, vasculitis, síndrome anti fosfolípido y miopatías inflamatorias y vasculitis, y los antirreumáticos convencionales (metotrexato, sulfasalazina, leflunomida…) fueron beneficiosos en casos de poli mialgia reumática/arteritis de células gigantes, lupus y artritis. Finalmente, los antipalúdicos, comunes en el tratamiento de ciertas EA y con efectos antivirales in vitro, no cambiaron el pronóstico.
El estudio matiza que algunos enfermos autoinmunes tienen características basales que podrían influir en el curso de la COVID-19, tanto positivamente (sobre expresión de interferón alfa) como negativamente (linfopenia o desregulación epigenética).
En conclusión, escriben, estos pacientes no tendrían en conjunto un pronóstico diferente, medido por la mortalidad, el resultado compuesto (mortalidad/ingreso en UCI/ventilación mecánica) o complicaciones, que el del resto de pacientes hospitalizados por COVID-19. Pero, considerados individualmente, “no se puede descartar en ellos un mejor o peor pronóstico”.
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