«Las nuevas tecnologías hacen posible operar tumores cerebrales que antes se consideraban inoperables y hacerlo con un alto grado de seguridad». De esta forma valora Cristian de Quintana, responsable de Neurooncología del Servicio de Neurocirugía del Hospital de San Pablo, de Barcelona, las prestaciones de nuevos procedimientos, tanto preoperatorios como intraoperatorios, «que permiten una mejor localización del tumor y de las vías de abordaje, lo que facilita una resección lo más completa posible sin causar ningún déficit neurológico permanente».

De entre las nuevas técnicas intraoperatorias destaca la ecografía neuronavegada y la integración de esta técnica de imagen y la neuronavegación, que permite disponer de imagen intraoperatoria en tiempo real. Es una solución para hacer frente a los cambios que sufre el cerebro durante la intervención -«pierde líquido y volumen, se deforma y puede desplazarse»- respecto a la imagen (resonancia magnética) y la planificación preoperatorias. Esta situación conduce a los neurocirujanos a dudar de si existe desplazamiento cerebral o se ha alcanzado una resección óptima.

Detectar y cuantificar

«Son dudas que se resuelven con las pruebas de imagen intraoperatorias, entre las que la ecografía es la más versátil y eficiente, porque ofrece imágenes de muy buena calidad y es portátil, rápida y barata», remarca De Quintana. La imagen ecográfica en tiempo real se integra y superpone con la imagen preoperatoria, habilitando así al neurocirujano para detectar y cuantificar el posible desplazamiento cerebral y para evaluar si en su resección está dejando algún resto tumoral.

En el Servicio de Neurocirugía del San Pablo apostaron por esta técnica desde hace años para sus 40-50 intervenciones anuales de tumores intracerebrales. Su buen rendimiento se recoge en un estudio presentado hace pocas semanas por De Quintana en el Congreso Mundial de Neurocirugía, celebrado en Estambul. En una serie de un centenar de casos operados desde julio de 2015, la imagen ecográfica alcanzó una correlación del 78 por ciento respecto a la RM preoperatoria, «un porcentaje muy aceptable tratándose de imagen intraoperatoria».

Evidentemente, el grado de visualización del tumor y sus bordes fue superior en las metástasis que en los gliomas, «más infiltrativos y por ello más difíciles de resecar por completo». Además, el tiempo quirúrgico extra que exige la aplicación del ecógrafo es de menos de dos minutos y medio de promedio (149 segundos) y, en caso de duda, puede repetirse las veces necesarias. Es una ventaja evidente sobre la alternativa, la RM intraoperatoria, tanto convencional como de alto campo, que puede aportar una precisión algo superior pero requiere un mínimo de 20-30 minutos -lo que dificulta su repetición en caso de tumores complejos- y es un procedimiento «mucho más laborioso, con una curva de aprendizaje más amplia y notablemente más caro», señala el experto.

El otro gran avance intraoperatorio ha sido la estimulación neurofisiológica. Al estudio anatómico que suponen la imagen y la planificación preoperatorias se le añade el estudio funcional, estimulando las distintas áreas cerebrales, tanto corticales como subcorticales, para discernir las áreas funcionales y valorar la respuesta del paciente.

El mapeo cerebral en tumores que se localizan en o cerca de las áreas elocuentes clásicas -motora, visual, sensitiva y del lenguaje- permite monitorizar esa respuesta, con el paciente despierto o dormido, «pero también la de otras áreas relacionadas con la memoria, la música o el cálculo, por ejemplo, que suelen realizarse con el paciente despierto, lo que ofrece mucha seguridad en la resección, porque ves cómo reacciona». Obviamente, el paciente no sufre, al no tener el cerebro receptores del dolor.

Este procedimiento, que en el San Pablo se lleva a cabo conjuntamente en el quirófano con un neurofisiólogo y un neuropsicólogo -este último para valorar posibles alteraciones del lenguaje-, lo aprendió De Quintana de Hugues Duffau, neurocirujano de Montpellier e introductor de esta técnica en tumores de origen glial. Tras una primera fase con el paciente dormido, se le despierta y se procede al mapping cerebral, la realización de tareas y la resección tumoral. «Esta segunda fase deber ser rápida, no más de 90 minutos, porque el paciente se cansa y comienza a fallar en los ejercicios». En la tercera fase, con el paciente dormido o sedado, se procede al cierre quirúrgico.

El papel de la tractografía

Aparte de las RM funcionales, para visualizar áreas corticales funcionales, el gran avance tecnológico en la etapa preoperatoria es la tractografía, que pone de manifiesto los tractos subcorticales que conectan las distintas áreas corticales. Es de gran utilidad en la planificación prequirúrgica, la localización del tumor y su relación con las estructuras adyacentes. Esta metodología facilita imágenes tridimensionales de estas vías neurales, que se representan en colores según su función -motora, visual, del lenguaje, entre otras- en la planificación preoperatoria que se envía al neuronavegador para facilitar así la cirugía. «De esta forma podemos saber exactamente dónde está el tumor, su relación con estas fibras, si están desplazadas o infiltradas, definir así la vía de abordaje y delimitar hasta qué punto resecar sin dañar estos tractos y causar déficits neurológicos».
septiembre 12/2017 (diariomedico.com)