nov
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De confirmarse los resultados positivos, la zoliflodacina sería el primer antimicrobiano para tratar la gonorrea desarrollado en 30 años.
Los resultados de un estudio en fase III indican que pronto podría estar disponible el primer antibiótico que se desarrolla en 30 años para tratar la gonorrea. El ensayo se ha efectuado en 930 pacientes, más de la mitad de Sudáfrica, y es el primero que se dirige a un patógeno prioritario de la Organización Mundial de la Salud (OMS) llevado a cabo por una organización sin ánimo de lucro.
Esta organización, la Asociación Mundial para la Investigación y el Desarrollo de Antibióticos (GARDP, por sus siglas en inglés), ha anunciado datos preliminares positivos con el tratamiento de una sola dosis zoliflodacina.
Cada año más se registran más de 82 millones de nuevos casos de gonorrea en todo el mundo. La infección por la bacteria Neisseria gonorrhoeae es la tercera de transmisión sexual más común y afecta tanto a hombres como a mujeres. Si no se trata, el patógeno puede causar infertilidad y embarazo ectópico.
De forma preocupante, la bacteria ha desarrollado resistencias a prácticamente todos los antibióticos disponibles. Para tratar estas supergonorreas ha de recurrirse casi como último recurso a la administración de ceftriaxona en inyección intramuscular.
Tan eficaz como el tratamiento inyectado
De ahí la relevancia de disponer de nuevos tratamientos. En el ensayo participaron 930 personas con gonorrea en Sudáfrica, Tailandia, Estados Unidos, Bélgica y Países Bajos. Los participantes recibieron una pastilla de 3 g de zoliflodacina o la inyección de 500 mg ceftriaxona, en combinación con una dosis oral de 1 g del antibiótico azitromicina.
El tratamiento con zoliflodacina ofreció la misma eficacia que el tratamiento convencional, y mostró que el fármaco era seguro y bien tolerado.
«Este es un importante paso adelante en el tratamiento de la gonorrea y también muestra que el modelo de asociación público-privada de GARDP puede desempeñar un papel crucial para ayudar a solucionar el problema de salud pública en el corazón de la crisis mundial de resistencia a los antimicrobianos», afirma Manica Balasegaram, director ejecutivo de GARDP, en la nota de prensa que comunica estos datos.
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Se busca ‘campaña de la DGT’ contra bacterias multirresistentes
“A pesar del altísimo valor para la salud pública, ha faltado inversión para desarrollar nuevos medicamentos para la gonorrea. Este programa de zoliflodacina demuestra que es posible desarrollar antibióticos dirigidos a bacterias multirresistentes que representan la mayor amenaza para la salud pública y que de otro modo no se desarrollarían”.
En 2018, los Institutos Nacionales de Salud estadounidense contribuyeron a financiar un ensayo clínico de fase II con zoliflodacina en 179 personas con gonorrea, que obtuvo resultados positivos publicados en The New England Journal of Medicine.
La GARDP retomó la investigación, en colaboración con Innoviva Specialty Therapeutics, para impulsar un ensayo a gran escala.
Mecanismo de acción
El fármaco actúa sobre la enzima bacteriana topoisomerasa tipo II, que es esencial para la función y reproducción del microorganismo.
En estudios in vitro, se ha demostrado que el tratamiento es activo contra cepas de Neisseria gonorrhoeae resistentes a múltiples fármacos, incluidas a la ceftriaxona y la azitromicina, sin resistencia cruzada con otros antibióticos, dato que sugiere un avance en la lucha global contra la resistencia a los antimicrobianos.
Referencia
Taylor SN, Marrazzo J, Batteiger BE, Hook EW, Seña AC, Long J, et al. Single-Dose Zoliflodacin (ETX0914) for Treatment of Urogenital Gonorrhea. N Engl J Med [Internet]. 2018[citado 8 nov 2023]; 379:1835-1845. DOI: 10.1056/NEJMoa1706988
9 noviembre 2023 | Fuente: Diario Médico| tomado de Microbiología y Enfermedades Infecciosas
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25
Las estadísticas completas sobre el cólera para 2022, publicadas por la OMS, arrojan luz sobre la escala y el alcance del actual recrudecimiento del cólera.
Si bien los datos sobre el cólera siguen siendo inadecuados, los casos notificados a la OMS en 2022 fueron más del doble que en 2021. Cuarenta y cuatro países notificaron casos, un aumento del 25 % con respecto a los 35 países que notificaron casos en 2021.
No sólo hubo más brotes, sino que los brotes fueron mayores. Siete países (Afganistán, Camerún, República Democrática del Congo, Malawi, Nigeria, Somalia y República Árabe Siria) han notificado cada uno más de 10 000 casos sospechosos y confirmados. Cuanto mayor es el brote, más difícil suele ser controlarlo.
El cólera es una infección intestinal aguda que se propaga a través de alimentos y agua contaminados con heces que contienen la bacteria Vibrio cholerae. Está estrechamente relacionado con la falta de agua potable y saneamiento adecuados, debido al subdesarrollo, la pobreza y los conflictos. El cambio climático también está desempeñando un papel en este aumento, ya que fenómenos climáticos extremos como inundaciones, sequías y ciclones desencadenan nuevos brotes y empeoran los existentes.
Los datos actuales para 2023 sugieren que este repunte global continúa. Actualmente, veinticuatro países informan sobre brotes activos, y algunos países se encuentran en medio de crisis agudas.
La creciente demanda de materiales contra el cólera ha sido un desafío para los esfuerzos de control de enfermedades a nivel mundial. Desde octubre de 2022, el Grupo de Coordinación Internacional (GCI), el organismo que gestiona los suministros de vacunas de emergencia, ha suspendido el régimen de vacunación estándar de dos dosis en las campañas de respuesta al brote de cólera y ha utilizado en su lugar un enfoque de dosis única.
La OMS está ayudando a los países a responder a los brotes de cólera con carácter de emergencia mediante el fortalecimiento de la vigilancia de la salud pública, la gestión de casos y las medidas de prevención; suministro de suministros médicos esenciales; coordinar despliegues sobre el terreno con socios; y apoyar la comunicación de riesgos y la participación comunitaria.
La OMS ha solicitado 160,4 millones de dólares para responder al cólera a través del plan estratégico mundial de preparación, disposición y respuesta. Se han liberado 16,6 millones de dólares del Fondo de Contingencia para Emergencias de la OMS para la respuesta al cólera en 2022 y 2023.
Referencia
22/09/2023
Fuente: (OMS) Tomado de Comunicado de Prensa © 2023 OMS
sep
23
Una infección mortal asociada con la hospitalización podría no ser culpa del hospital, sino surgir de los propios pacientes, sugiere un nuevo estudio.
La infección causada por la bacteria Clostridium difficile, o C. diff, sigue siendo común en hospitales, a pesar de los extensos procedimientos de control de infecciones. La nueva investigación puede ayudar a explicar por qué es así.
De más de 1 100 pacientes en un hospital de Chicago, poco más del 9 % estaban «colonizados» con C. diff. El análisis de casi 4 000 muestras fecales mostró muy poca evidencia de que las cepas de C. diff de un paciente a otro fueran las mismas, lo que implicaría una adquisición en el hospital.
Sin embargo, solo se encontraron seis posibles transmisiones de paciente a paciente. En cambio, las personas que ya portaban la bacteria sin síntomas tenían un mayor riesgo de pasar a una infección sintomática, dijeron los investigadores.
De hecho, los pacientes que ya tenían C. diff en sus intestinos tenían 24 veces más riesgo de desarrollar una infección por C. difficile de inicio sanitario que los no portadores.
«Nuestros hallazgos sugieren que las medidas en vigor en la unidad de cuidados intensivos (UCI) en el momento del estudio — altas tasas de cumplimiento con la higiene de manos entre el personal de salud, desinfección ambiental rutinaria con un agente activo contra C. diff, y habitaciones individuales para pacientes — fueron efectivas en prevenir la transmisión de C. diff«, dijo el investigador principal, Evan Snitkin, profesor asociado en el Departamento de Microbiología e Inmunología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Michigan.
«Esto indica que para avanzar en la protección de los pacientes contra las infecciones por C. diff, será necesario mejorar nuestra comprensión de los desencadenantes que llevan a los pacientes que son portadores asintomáticos de C. diff a tener manifestaciones de la infección», dijo Snitkin.
Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU., casi medio millón de infecciones por C. diff ocurren en Estados Unidos cada año. Entre 13 000 y 16 000 personas mueren a causa de la bacteria, que provoca diarrea acuosa e inflamación del colon. Muchas de las muertes hospitalarias asociadas con esta infección se atribuían a la transmisión entre pacientes.
Sin embargo, trabajos anteriores han mostrado consistentemente que la mayoría de las infecciones por C. diff en hospitales no podían ser explicadas por la transmisión de otros pacientes con infecciones, dijo Snitkin. Su equipo llegó a la misma conclusión después de analizar muestras fecales diarias de todos los pacientes en la unidad de cuidados intensivos del Centro Médico de la Universidad Rush en Chicago durante nueve meses.
Estos hallazgos no significan que no se necesiten medidas de prevención de infecciones en hospitales. De hecho, probablemente fueron responsables de la baja tasa de transmisión, dijo Snitkin. Sin embargo, se necesitan más medidas para identificar a los pacientes que portan C. diff e intentar prevenir la infección, dijo.
Hannah Newman es directora sénior de prevención de infecciones en el Hospital Lenox Hill en Nueva York.
«Cuando una persona presenta síntomas, es fácil identificar y comenzar las estrategias necesarias de prevención de infecciones para evitar la propagación», dijo Newman, quien no participó en el estudio. Sin embargo, «a veces un paciente puede tener C. diff en su intestino pero no experimentar síntomas. A esto lo llamamos colonización.»
No está claro qué desencadena exactamente una infección activa en las personas que portan C. diff, pero se sospecha que el uso de antibióticos juega un papel.
«Estos hallazgos sugieren que, aunque debemos continuar con nuestras estrategias actuales de prevención de infecciones, también se debe prestar atención a identificar a las personas que son portadoras asintomáticas y encontrar formas de reducir su riesgo de desarrollar una infección, como optimizar cuidadosamente el uso de antibióticos y reconocer otros factores de riesgo», dijo Newman.
Snitkin dijo que el uso de antibióticos no es el único culpable. «Hay evidencia de que la alteración de la microbiota por los antibióticos es un tipo de evento desencadenante, pero ciertamente hay más que eso, ya que no todos los pacientes que portan C. diff y reciben antibióticos desarrollarán una infección», dijo.
Los pacientes mayores y aquellos que han sido hospitalizados anteriormente corren el mayor riesgo de portar C. diff, dijo Donna Armellino, vicepresidenta sénior de prevención de infecciones en Northwell Health en Manhasset, N.Y.
«Muchos pacientes ya están colonizados», dijo Armellino, quien no participó en el estudio. «Gran parte de su flora normal en su tracto gastrointestinal puede ser alterada ya sea por cirugía o antibióticos u otro mecanismo, y luego ocurren los síntomas y es cuando se les trata con antibióticos».
Según las notas de fondo en el estudio, solo alrededor del 5% de la población fuera de un entorno de atención médica tiene C. diff en su intestino, donde generalmente no causa problemas.
Armellino dijo que el hospital puede controlar el entorno, pero no si un paciente es portador de C. diff. Y no es una práctica común administrar a los pacientes antibióticos para prevenir una infección por C. diff antes de que ocurra, aunque «esto definitivamente necesita ser estudiado.»
También sugirió que quizás la tasa de transmisión de paciente a paciente fue tan baja en esta investigación porque la UCI que estudiaron tenía habitaciones privadas, señalando que los pacientes en muchos hospitales comparten baños y están en estrecha proximidad.
El informe fue publicado el 18 de septiembre en la revista Nature Medicine.
Referencia
Miles-Jay A, Snitkin ES, Lin MY, Shimasaki T, Schoeny M, Fukuda Ch, et al. Longitudinal genomic surveillance of carriage and transmission of Clostridioides difficile in an intensive care unit. Nat Med. 2023. https://doi.org/10.1038/s41591-023-02549-4
21/09/2023
Fuente: (Health Day) Tomado de Enfermedades Infecciosas| Cuidado
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Una bacteria intestinal que contiene ácido sulfúrico puede proteger al organismo de la salmonella, entre otros patógenos, revela un estudio publicado este lunes en la revista científica Nature Communications.
La investigación, liderada por el microbiólogo austríaco Alexander Loy del centro de Microbiología de la Universidad de Viena, demuestra que esta bacteria, a la que llamó ‘devorador de taurina del ratón’ por su alta absorción de taurina (presente en muchas bebidas energéticas), tiene pequeñas cantidades de sulfuro de hidrógeno que son esenciales en el intestino para muchos procesos fisiológicos.
La utilidad principal de esta bacteria es la protección del intestino contra enfermedades como la salmonella, causada principalmente por la ingesta de huevos o carne en mal estado, pero también contra gérmenes hospitalarios, cada vez más extendidos.
‘En los gérmenes hospitalarios, el sulfuro de hidrógeno bloquea el sitio de unión para el oxígeno en el centro activo de las enzimas de la cadena respiratoria’, explicó Loy a la agencia austríaca APA.
No obstante, el ácido sulfúrico, un gas que provoca flatulencias de muy mal olor y es el principal culpable del mal aliento, es peligroso en grandes cantidades, pues llevan a los humanos a perder la capacidad de olerlo y se vuelve venenoso.
Se encuentra, además de en nuestro sistema digestivo en muy pequeñas cantidades, entre los gases de volcanes, en manantiales de azufre, pantanos, aguas estancadas y en el petróleo crudo.
Referencia
Ye H, Borusak S, Eberl CE, Krasenbrink J, Weiss AS, Can chen S, et al. Ecophysiology and interactions of a taurine-respiring bacterium in the mouse gut. Nat Communications. 2023; 5533. https://doi.org/10.1038/s41467-023-41008-z
https://www.nature.com/articles/s41467-023-41008-z
Fuente: (Prensa Latina) – Tomado de la Selección Temática sobre Medicina de Prensa Latina. Copyright 2019. Agencia Informativa Latinoamericana Prensa Latina S.A.
sep
13
La infección por ciertos microorganismos puede derivar en fascitis necrotizante. Los intensivistas, que tratan los casos más graves, dan las claves de esa infrecuente patología.
El mito de los monstruos devoradores de carne humana, ya sea en forma de piraña, tiburón o zombi, ejerce la fascinación de los cuentos. No es de extrañar que se tome esa imagen para hablar, sin ningún rigor científico, de bacterias «carnívoras» o “comecarne” ante algunos casos notorios de infecciones muy graves que acaban dañando los tejidos subyacentes a la piel y la fascia. Y de forma recurrente, surgen noticias de alguien afectado por estos misteriosos patógenos. Acaba de suceder con la modelo norteamericana Jennifer Barlow, que ha sufrido la amputación de una pierna tras infectarse una herida mientras nadaba en el océano.
Pero la realidad es más prosaica y en cualquier caso menos alarmante. Desde el Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas y Sepsis (Gteis), coordinado por David Andaluz, en la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (Semicyuc), recuerdan que las bacterias carnívoras como tales no existen. Sí hay en cambio ciertos microorganismos de diferentes géneros que pueden llegar a producir, en los casos más graves y de forma muy infrecuente, una fascitis necrotizante.
El patógeno causante de la infección de Barlow, Vibrio vulnificus, no es precisamente el más habitual detrás de los casos de fascitis en España. Borja Suberviola, vicecoordinador del Gteis e intensivista del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, en Santander, apunta a DM que en nuestro entorno son más habituales las bacterias del género Streptococcus, en concreto S. pyogenes, y, menos frecuentemente, Staphylococcus. De hecho, S. pyogenes también tuvo hace unos años su minuto de fama en los medios tildado de bacteria “comecarne”.
La fascitis por S. pyogenes es “una patología que solemos vemos a nivel hospitalario y, sobre todo, en cuidados intensivos”, indica Borja Suberviola. “Lo más habitual es que se produzca en personas con factores de riesgo, como diabetes, inmunodepresión o problemas de vascularización; patologías que empeoran la cicatrización de las heridas y dificultan la acción de los antibióticos, de forma que los patógenos encuentran un campo abonado donde crecer, reproducirse y dañar el tejido”.
Dilación en la consulta por una herida
Junto a las personas con comorbilidades, las infecciones de piel y partes blandas también pueden resultar complejas en personas jóvenes sin patología subyacente, si bien “es muy raro”, recalca el intensivista. Suele darse la circunstancia de que una persona diabética consulta antes por una herida, mientras que alguien joven y sin enfermedad de base le da menos importancia, argumenta, y cuando llega al diagnóstico la infección ya sea algo más que local.
Por banal que pueda parecer, una herida o traumatismo local debe considerarse como una “puerta de entrada” para los gérmenes. En ciertos casos, las bacterias “proliferan produciendo toxinas y enzimas que favorecen la extensión de la infección en profundidad, generando necrosis de los tejidos subyacentes y de la fascia, además de la formación de coágulos de los microvasos”, exponen los expertos de la Gteis. “Eso favorece el daño orgánico, no solo a nivel local, sino también a distancia (riñón, hígado, pulmones, entre otros órganos). En esta situación, hablaríamos de una sepsis con evolución a fracaso multiorgánico, que es lo que podría llegar a producir la muerte del paciente”.
Dentro de un equilibrio, pues es evidente que no todas las heridas requieren acudir a un centro sanitario, Borja Suberviola apunta que “una herida que tenga mal aspecto; que no evoluciona bien con un cuidado básico en casa, ya sea por su aspecto feo, porque supura o porque está enrojecida puede ser motivo de consulta. Sobre todo, lo que debe hacernos consultar sin lugar a dudas es el dolor en la zona, la fiebre y los signos de afectación en el herido”.
Con un diagnóstico adecuado, una limpieza que en fases iniciales no tiene que ser necesariamente quirúrgica y un tratamiento antibiótico, el porcentaje de enfermos que evolucionen mal ha de ser muy limitado, tranquilizan los expertos de la Semicyuc.
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La amputación solo es necesaria en casos extremos, pues el tratamiento inicial consiste en cirugía (apertura, limpieza y desbridamiento amplio de la zona afectada) y antibióticos. “Como intensivistas, nos llegan los casos más graves. En esos casos extremos, y muy raros, la fascitis necrotizante tiene una mortalidad de entre el 15 y el 30 %”, apunta Borja Suberviola.
No obstante, matiza que en los últimos años, el pronóstico ha mejorado mucho “sobre todo por el mejor conocimiento de la enfermedad y la optimización de su manejo, en concreto, en las técnicas de soporte vital en los cuidados intensivos, con las que podemos mantener a los enfermos hasta que se consigue controlar la infección”.
Una anécdota en las playas del Cantábrico
En España, cuesta encontrar casos documentados de infecciones graves por Vibrio vulnificus. Ese bacilo suele preferir aguas más templadas. No obstante, en 2007 se publicaron tres síndromes clínicos asociados a la infección en bañistas de la costa del Cantábrico. Específicamente, uno de ellos fue un choque séptico sencudario a celulitis en el brazo después de la infección de una herida por Vibrio vulnificus. El paciente evolucionó bien tras recibir el tratamiento.
En cambio, en Estados Unidos donde la presencia del patógeno es más habitual en algunas de sus playas, el Centro para el Control de Enfermedades (CDC) declaró el pasado viernes una alerta nacional sobre estas infecciones.
La notificación dirigida a los profesionales sanitarios y, en especial, a los especialistas en salud pública y laboratorios les conminaba a considerar la infección por V. vulnificus como posible causa de las heridas infectadas que hubieran estado expuestas a aguas costeras, sobre todo, las del Golfo de México o la costa este de Estados Unidos.
Iniciar el tratamiento cuanto antes
Entre las recomendaciones del organismo americano para el manejo clínico, se indica el inicio cuanto antes del tratamiento antibiótico, así como de la intervención quirúrgica, si procede. “No hay que esperar a consultar con un especialista en enfermedades infecciosas o a la confirmación de laboratorio de la infección por V. vulnificus para iniciar el tratamiento”, reza el comunicado.
El tratamiento antibiótico recomendado se basa en doxiciclina (100 mg por vía oral o intravenosa dos veces diarias en 7-14 días) y una cefalosporina de tercera generación (como ceftazidima, a 1-2 mg intravenosos o intramusculares cada ocho horas). Como esquema alternativo, la CDC propone una cefalosporina de tercera generación con una fluoroquinolona (por ejemplo, ciprofloxacina, 500 mg orales dos veces al día) o una fluoroquinolona sola.
En el caso de los niños pueden tratarse con una combinación de cefalosporina de tercera generación y doxiclina o ciprofloxacino o un régimen alternativo con trimetoprima-sulfametoxazol y un aminoglucósido.
Referencia
Centers for Disease Control and Prevention. Severe Vibrio vulnificus Infections in the United States Associated with Warming Coastal Waters. Disease Control and Prevention (CDC). September 01, 2023. https://emergency.cdc.gov/han/2023/han00497.asp
08/09/2023
Fuente:( Diario Médico) Tomado- Medicina Intensiva © Junio 2018 Unidad Editorial Revistas, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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11
La coadministración tampoco reduce la respuesta inmune, según revelan nuevos análisis de la vacunación frente a ómicron y a la gripe estacional.
Un estudio sobre profesionales sanitarios de Israel vacunados de la covid-19 y la gripe estacional el pasado otoño confirma que administrar los dos pinchazos a la vez no influye ni en la inmunogenicidad (medida con los títulos IgG) ni en una mayor aparición de efectos secundarios, comparado con administrar las vacunas por separado.
El análisis, que se acaba de publicar en JAMA Network Open, es uno de los primeros en estudiar qué ocurre con la vacunación de refuerzo de la covid y, en concreto, con las inmunizaciones adaptadas a las subvariantes de ómicron BA.4 y BA.5.
“En momentos anteriores de la pandemia, algunas organizaciones públicas recomendaron que las vacunas de la covid-19 y de la gripe estacional se administraran por separado. Sin embargo, en la campaña de la gripe estacional de 2022-2023, los CDC estadounidenses y otras organizaciones recomendaron la coadministración de estas vacunas, con el ánimo de reducir la carga en el sistema de salud y aumentar la adherencia a la vacunación”, escriben los investigadores de este estudio, encabezados por Gili Regev-Yochay, médica de la Unidad de Control y Prevención de Infección en el Centro Médico Sheba, en Ramat Gan (Israel).
A la vista de algunos estudios publicados sobre la coadministración, se constató que los eventos adversos no diferían en la coadministración de la administración por separado. También se observó en algunos de esos trabajos que la respuesta humoral al SARS-CoV-2 apenas se reducía o no cambiaba en la coadministración. Sin embargo, apuntan estos científicos, “esos informes evaluaron el esquema de vacunación primaria de la covid-19 y no las dosis de refuerzo”.
Destacan que hasta su conocimiento este estudio es el primero en aportar datos “sobre la coadministración de la vacuna de refuerzo bivalente adaptada frente a las subvariantes de ómicron BA.4 y BA.5 (desarrollada por Pfizer-BioNTech) con la vacuna de la gripe [administraron Influvac Tetra, de Abbott]”.
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El estudio analiza ese efecto de las vacunas juntas y por separado en una población de trabajadores sanitarios que casi en su totalidad había recibido previamente una o dos dosis de la vacuna covídica.
Los principales síntomas posteriores a la recepción de la vacuna, evaluados mediante un cuestionario digital, fueron los típicos: molestia en la zona del pinchazo; fiebre; debilidad o fatiga, y no se registraron diferencias significativas en cuanto a su duración.
Respaldo a la coadministración
Las conclusiones, para los autores, es que en los profesionales de la salud, “la coadministración no se asoció con una respuesta inmune sustancialmente inferior ni con eventos adversos más frecuentes” en comparación con la administración de la vacuna contra la covid-19, “lo que respalda la coadministración” de ambos pinchazos.
“Aunque esto puede no ser generalizable a otras vacunas contra la covid-19, y es probable que estudios adicionales sobre la eficacia de la vacuna arrojen más luz sobre las repercusiones de esta práctica”, advierten en el trabajo, “creemos que nuestros resultados sugieren que la coadministración de esta vacuna contra la covid-19 junto con la de la gripe estacional es una táctica factible e inofensiva para aumentar la adherencia a las vacunas”.
Referencia
Gonen T, Barda N, Asraf K, Joseph G, Weiss-Ottolenghi Y, Doolman R, et al. Immunogenicity and Reactogenicity of Coadministration of COVID-19 and Influenza Vaccines. JAMA Netw Open. 2023;6(9): e2332813. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.32813.
08/09/2023
Fuente: (Diario Médico) Tomado -Medicina Preventiva y Salud Pública © Junio 2018 Unidad Editorial Revistas, S.L.U.
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