Una infección mortal asociada con la hospitalización podría no ser culpa del hospital, sino surgir de los propios pacientes, sugiere un nuevo estudio.

La infección causada por la bacteria Clostridium difficile, o C. diff, sigue siendo común en hospitales, a pesar de los extensos procedimientos de control de infecciones. La nueva investigación puede ayudar a explicar por qué es así.

De más de 1 100 pacientes en un hospital de Chicago, poco más del 9 % estaban «colonizados» con C. diff. El análisis de casi 4 000 muestras fecales mostró muy poca evidencia de que las cepas de C. diff de un paciente a otro fueran las mismas, lo que implicaría una adquisición en el hospital.

Sin embargo, solo se encontraron seis posibles transmisiones de paciente a paciente. En cambio, las personas que ya portaban la bacteria sin síntomas tenían un mayor riesgo de pasar a una infección sintomática, dijeron los investigadores.

De hecho, los pacientes que ya tenían C. diff en sus intestinos tenían 24 veces más riesgo de desarrollar una infección por C. difficile de inicio sanitario que los no portadores.

«Nuestros hallazgos sugieren que las medidas en vigor en la unidad de cuidados intensivos (UCI) en el momento del estudio — altas tasas de cumplimiento con la higiene de manos entre el personal de salud, desinfección ambiental rutinaria con un agente activo contra C. diff, y habitaciones individuales para pacientes — fueron efectivas en prevenir la transmisión de C. diff«, dijo el investigador principal, Evan Snitkin, profesor asociado en el Departamento de Microbiología e Inmunología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Michigan.

«Esto indica que para avanzar en la protección de los pacientes contra las infecciones por C. diff, será necesario mejorar nuestra comprensión de los desencadenantes que llevan a los pacientes que son portadores asintomáticos de C. diff a tener manifestaciones de la infección», dijo Snitkin.

Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU., casi medio millón de infecciones por C. diff ocurren en Estados Unidos cada año. Entre 13 000 y 16 000 personas mueren a causa de la bacteria, que provoca diarrea acuosa e inflamación del colon. Muchas de las muertes hospitalarias asociadas con esta infección se atribuían a la transmisión entre pacientes.

Sin embargo, trabajos anteriores han mostrado consistentemente que la mayoría de las infecciones por C. diff en hospitales no podían ser explicadas por la transmisión de otros pacientes con infecciones, dijo Snitkin. Su equipo llegó a la misma conclusión después de analizar muestras fecales diarias de todos los pacientes en la unidad de cuidados intensivos del Centro Médico de la Universidad Rush en Chicago durante nueve meses.

Estos hallazgos no significan que no se necesiten medidas de prevención de infecciones en hospitales. De hecho, probablemente fueron responsables de la baja tasa de transmisión, dijo Snitkin. Sin embargo, se necesitan más medidas para identificar a los pacientes que portan C. diff e intentar prevenir la infección, dijo.

Hannah Newman es directora sénior de prevención de infecciones en el Hospital Lenox Hill en Nueva York.

«Cuando una persona presenta síntomas, es fácil identificar y comenzar las estrategias necesarias de prevención de infecciones para evitar la propagación», dijo Newman, quien no participó en el estudio. Sin embargo, «a veces un paciente puede tener C. diff en su intestino pero no experimentar síntomas. A esto lo llamamos colonización.»

No está claro qué desencadena exactamente una infección activa en las personas que portan C. diff, pero se sospecha que el uso de antibióticos juega un papel.

«Estos hallazgos sugieren que, aunque debemos continuar con nuestras estrategias actuales de prevención de infecciones, también se debe prestar atención a identificar a las personas que son portadoras asintomáticas y encontrar formas de reducir su riesgo de desarrollar una infección, como optimizar cuidadosamente el uso de antibióticos y reconocer otros factores de riesgo», dijo Newman.

Snitkin dijo que el uso de antibióticos no es el único culpable. «Hay evidencia de que la alteración de la microbiota por los antibióticos es un tipo de evento desencadenante, pero ciertamente hay más que eso, ya que no todos los pacientes que portan C. diff y reciben antibióticos desarrollarán una infección», dijo.

Los pacientes mayores y aquellos que han sido hospitalizados anteriormente corren el mayor riesgo de portar C. diff, dijo Donna Armellino, vicepresidenta sénior de prevención de infecciones en Northwell Health en Manhasset, N.Y.

«Muchos pacientes ya están colonizados», dijo Armellino, quien no participó en el estudio. «Gran parte de su flora normal en su tracto gastrointestinal puede ser alterada ya sea por cirugía o antibióticos u otro mecanismo, y luego ocurren los síntomas y es cuando se les trata con antibióticos».

Según las notas de fondo en el estudio, solo alrededor del 5% de la población fuera de un entorno de atención médica tiene C. diff en su intestino, donde generalmente no causa problemas.

Armellino dijo que el hospital puede controlar el entorno, pero no si un paciente es portador de C. diff. Y no es una práctica común administrar a los pacientes antibióticos para prevenir una infección por C. diff antes de que ocurra, aunque «esto definitivamente necesita ser estudiado.»

También sugirió que quizás la tasa de transmisión de paciente a paciente fue tan baja en esta investigación porque la UCI que estudiaron tenía habitaciones privadas, señalando que los pacientes en muchos hospitales comparten baños y están en estrecha proximidad.

El informe fue publicado el 18 de septiembre en la revista Nature Medicine.

Referencia

Miles-Jay A, Snitkin ES, Lin MY, Shimasaki T, Schoeny M, Fukuda Ch, et al. Longitudinal genomic surveillance of carriage and transmission of Clostridioides difficile in an intensive care unit. Nat Med. 2023. https://doi.org/10.1038/s41591-023-02549-4

21/09/2023

Fuente: (Health Day) Tomado de Enfermedades Infecciosas| Cuidado

La bacteria Clostridium difficile es una vieja conocida que ha pasado inadvertida durante mucho tiempo y que ahora empieza a mostrarse en toda su magnitud.

Aunque se sabía de su potencial infeccioso, se sospechaba de ella en pocos casos. El resultado: quedaban sin diagnosticar dos tercios de todos los casos. Cada vez más clínicos solicitan su determinación en heces diarreicas.

Esta fue la principal conclusión del primer trabajo del Grupo Español de Estudio de la Infección por Clostridium difficile, cuyo coordinador es Emilio Bouza. Esta y presentado en la Fundación Ramón Areces, en Madrid, los resultados del segundo y el tercer estudios nacionales, realizados en 2013.

En los cinco años transcurridos desde el primero, los casos de infección no detectados se han reducido a un tercio.

En cada uno de los estudios se recogieron muestras de todas las heces diarreicas que llegaron a los laboratorios de 100 hospitales españoles en un día y se enviaron al Hospital Gregorio Marañón, de Madrid, cuyo servicio de Microbiología y Enfermedades Infecciosas dirige Bouza. «Buscamos C. difficile con nuestras mejores herramientas y determinamos cuánta gente sólo fue diagnosticada por el procedimiento que nosotros hicimos», explica el especialista.

El desconocimiento del tiempo de incubación de este agente infeccioso dificulta la diferenciación entre los casos nosocomiales y los que la adquieren fuera del hospital.

La causa fundamental del gran infradiagnóstico que se constató en el trabajo de 2008 al comparar los resultados de cada hospital con los del Gregorio Marañón es que los clínicos «no habían pedido que se buscase esa bacteria en los pacientes con diarrea; no habían sospechado su presencia».

Una parte más pequeña de la responsabilidad cabe atribuirla a que «el método de búsqueda no era el ideal».

Los investigadores se preguntaron entonces si el infradiagnóstico era similar en Europa y comprobaron que nadie había llevado a cabo un estudio de estas características en el continente.

Por eso, la Sociedad Europea de Enfermedades Infecciosas copió el modelo del grupo español y realizó el estudio Euclid. Este análisis demuestra, según Bouza, «que a lo largo y ancho de la geografía europea pasa lo mismo: con cierta frecuencia, la diarrea por C. difficile pasa inadvertida».

En todo caso, el experto se queda con la notable mejora registrada entre 2008 y 2013: «Más clínicos sospechan la presencia de la bacteria y hay mejores técnicas microbiológicas. Hemos tratado de cambiar las cosas y hemos podido medir si ha funcionado». Entre otras actuaciones, se han elaborado trípticos de alerta de la enfermedad y se están desarrollando unas guías nacionales. En estos momentos se están ultimando los preparativos del cuarto estudio nacional.

Bouza expone una de las principales enseñanzas que se puede extraer: «Los servicios de microbiología no deberían esperar a que un clínico solicite la detección de esta bacteria, sino que se debe buscar sistemáticamente cuando llegan heces diarreicas a un hospital».

Para esa detección existen diferentes herramientas, con diversos costes y grados de eficacia. El grupo del Gregorio Marañón propone un algoritmo para que el diagnóstico «sea lo más eficiente al mínimo precio». Se trata de «buscar una primera detección por un procedimiento combinado, que tiene una sensibilidad de más de un 90 % , y luego tener una placa de cultivo para aislar bacterias que, estando en menor cantidad, pueden no haber dado una detección de toxina positiva. Es lo que llamamos segunda ronda.

Clostridium difficile tiene una incidencia en España de entre ocho y diez episodios por cada 10 mil  días de estancia hospitalaria. Bouza reconoce que esta forma de contabilizar su impacto no tiene en cuenta los casos que se producen en la comunidad, más difíciles de medir. «Un problema con esta bacteria es que no sabemos el tiempo de incubación. Por lo tanto, si un señor se va del hospital y tiene una diarrea por Clostridium difficile a los 15 días, ¿es comunitaria o es hospitalaria?».

Esta cuestión está muy relacionada con los factores de riesgo. «Los clásicos están muy claros -apunta el especialista-: edad avanzada, recibir antibióticos, tener enfermedades de base, estar hospitalizado en una habitación donde previamente hubo un paciente con este mismo problema…». Sin embargo, «si uno se ciñe a ese retrato y busca la entidad sólo en esas circunstancias, se pierden un tercio de los casos».

Fuera del retrato robot convencional quedarían quienes no adquieren la bacteria en el hospital, tienen una media de 40 años en vez de 65 años y no están en tratamiento con antibióticos o no recuerdan haberlos tomado en los dos meses previos.

Clostridium difficile tiene una mortalidad de entre el 1 y el 5 % de los casos. Algunas de sus cepas son más virulentas que otras. Bouza señala que últimamente se está introduciendo en España una de las más toxigénicas, la 027.

Febrero 16 /2015 (Diario Médico)