Los hospitales Vall d’Hebron de Barcelona y Gregorio Marañón de Madrid son los dos centros de agudos españoles que van a participar en un estudio clínico multicéntrico e internacional de fase Ib/IIa (para comprobar la seguridad y efectos) de una terapia CAR-T (de células T con receptores quiméricos de antígenos) comercial, de Novartis, para 12 pacientes de entre 18 y 65 años de edad, refractarios (no responden a terapias habituales) y graves con lupus eritematoso sistémico (LES).

Los participantes serán tratados también en hospitales de Francia, Alemania, Australia y, posiblemente (dependiendo de la autorización de la FDA), de Estados Unidos. El hospital barcelonés ha informado hoy en rueda de prensa de que ya ha reclutado al primero de los 12 pacientes previstos, que iniciará el proceso para poder ser tratado con la CAR-T el próximo lunes 27 de marzo.

Este estudio es posible gracias a uno previo del Hospital Universitario de Erlangen, de Alemania, publicado a finales del año pasado, que demostró con una CAR-T desarrollada por el propio centro la remisión del LES en cinco pacientes. Tras la infusión de la terapia celular, el seguimiento de esos pacientes (de 3 a 17 meses) confirmó que todos experimentaron una mejoría de los síntomas, incluida la remisión de la afectación de órganos internos, así como la desaparición de los autoanticuerpos relacionados con la enfermedad, sin necesidad de seguir recibiendo terapias convencionales para poder controlarla. Los pacientes no solo mejoraron rápidamente sus síntomas, sino que también perdieron la autoinmunidad asociada al LES.

El equipo del Vall d’Hebron implicado en el estudio de la CAR-T de Novartis ha pedido “precaución” ante ese estudio alemán, puesto que requiere más tiempo de seguimiento de los pacientes tratados de esta forma. Habría que seguirlos al menos durante 15 años para conocer la evolución en el largo plazo, ha precisado.

La LES es una enfermedad reumática autoinmune sistémica de control complejo que, de acuerdo con datos de la Sociedad Española de Reumatología, afecta a 75.000 pacientes en España. Su causa es desconocida y se presenta en brotes, más o menos suaves, que provocan inflamación y daño en articulaciones, en músculos y en otros órganos como piel, riñones, corazón y pulmones, entre otros.

Según el equipo del Vall d’Hebron, en un 20-30% de los afectados no se consigue controlar la enfermedad y eso tiene implicaciones a largo plazo principalmente a causa del uso de corticoides que provocan, con el tiempo, daños irreversibles. Otros datos relevantes de este problema son que 9 de cada 10 pacientes son mujeres y que la LES se diagnostica habitualmente entre los 20 y los 40 años de edad.

La terapia CAR-T se está usando ya para tratar algunos tipos de tumores o enfermedades hematológicas, como linfomas o leucemias. Consiste en extraer células del sistema inmunitario de los pacientes, en este caso las células T, que se modifican genéticamente para que expresen un receptor de antígeno quimérico (CAR) y posteriormente se vuelven a infundir al paciente.

Abril 23/2023 (Diario Médico) – Tomado de Reumatología – Estudio clínico  Copyright Junio 2018 Unidad Editorial Revistas, S.L.U.

La bacteria Clostridioides difficile es un patógeno oportunista que, sobre todo en individuos vulnerables, aprovecha cualquier alteración en la microbiota intestinal para hacerse fuerte y proliferar. La infección por este microbio puede provocar inflamación y un tipo grave de diarrea difícil de combatir que es capaz de ocasionar la muerte del paciente.

Existen diferentes estrategias para combatir esta infección, aunque la más efectiva podría ser el trasplante de heces, a juzgar por una revisión de estudios que publica esta semana Cochrane Review.

Según este análisis, que repasó los datos de seis ensayos clínicos en los que participaron 320 adultos, este abordaje que ya es una realidad en los hospitales españoles es más efectivo que el tratamiento con antibióticos para el control de C.difficile.

En concreto, el trabajo puso de manifiesto que el 77% de los pacientes que recibieron un trasplante de microbiota intestinal no experimentó ninguna reinfección en un periodo de ocho semanas, un porcentaje que se redujo al 40% en el grupo que solo recibió antibióticos.

Una de las principales causas de infección por C.difficile es la disbiosis intestinal, un trastorno que se produce cuando las bacterias ‘buenas’ que habitualmente colonizan nuestro intestino pierden presencia y poder. Esta pérdida puede producirse, por ejemplo, por el consumo de antibióticos.

La bacteria aprovecha esa circunstancia para colonizar el intestino y empezar a destruirlo, lo que provoca una diarrea que puede ir acompañada de dolor tipo cólico, fiebre, vómitos, deshidratación y puede llegar a provocar la muerte. Las personas más afectadas por este problema son aquellas de edad avanzada, que se encuentran ingresadas en un hospital y con varios problemas de salud, aunque puede darse también en colectivos no vulnerables.

El tratamiento estándar de la infección incluye la prescripción de antibióticos, si bien esta indicación en ocasiones puede exacerbar la disbiosis, contribuyendo a crear un círculo vicioso.

¿Qué es el trasplante fecal?

El trasplante fecal ha ido ganando terreno como alternativa para reestablecer una microbiota saludable y combatir la acción de la bacteria patógena. El objetivo del trasplante es utilizar la microbiota saludable de un donante para recolonizar el intestino del paciente afectado y restablecer el balance entre los microorganismos que viven habitualmente en el intestino. El procedimiento puede realizarse por diferentes vías: mediante cápsulas preparadas que se toman por vía oral, a través de un enema o con infusión de preparaciones líquidas también por vía rectal, entre otras.

Además de una mayor efectividad para controlar la infección, la revisión de estudios también mostró la existencia de menos efectos secundarios en el trasplante fecal en comparación con la terapia estándar con antibióticos.

Una segunda revisión publicada en Cochrane esta semana también ha analizado la utilidad del trasplante de heces frente a otros trastornos: las enfermedades inflamatorias intestinales, entre las que figuran problemas como la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn. Los datos de este trabajo también mostraron resultados prometedores frente a la colitis, si bien el trabajo señala que las conclusiones no son lo suficientemente robustas. En el caso de la enfermedad de Crohn es necesario tener más datos antes de saber si la estrategia puede ser efectiva.

Abril 25/2023 (Diario Médico) - Tomado de Aparato Digestivo – Publicación Copyright Junio 2018 Unidad Editorial Revistas, S.L.U.

Según un nuevo estudio, los problemas de seguridad relacionados con el diclofenaco, un analgésico de uso muy extendido, podrían estar vinculados a una enzima metabolizadora del fármaco poco estudiada cuya expresión puede variar hasta 3.000 veces de un individuo a otro.

Los resultados del estudio, publicados en la revista Clinical Pharmacology & Therapeutics, podrían servir para identificar a las personas con riesgo de sufrir efectos secundarios graves a causa del diclofenaco y establecer normas de dosificación más seguras para grupos de población específicos, como mujeres, niños pequeños y personas de determinadas etnias.

Utilizado para combatir el dolor y la inflamación asociados a la artritis, el diclofenaco es uno de los antiinflamatorios no esteroideos más utilizados en todo el mundo.

«La mayoría de los pacientes que utilizan diclofenaco padecen artritis, y muchos de ellos corren el riesgo de sufrir cardiopatías», explica Bhagwat Prasad, autor principal y profesor asociado de la Facultad de Farmacia y Ciencias Farmacéuticas de la Universidad Estatal de Washington. «Así que existe la preocupación de que tomar diclofenaco puede estar poniéndolos en un riesgo aún mayor de eventos cardiovasculares como ataque cardíaco y accidente cerebrovascular».

Hallazgos anteriores del equipo de la WSU habían descubierto un alto grado de variabilidad en la expresión de UGT2B17, una enzima que interviene en el metabolismo del diclofenaco. Ese estudio demostró que la enzima está presente en niveles mucho más bajos en las mujeres que en los hombres, lo que, según los investigadores, podría explicar el mayor riesgo de daño cardiaco observado en las mujeres que toman diclofenaco. También descubrieron que la enzima está ausente en la mayoría de los niños menores de nueve años y que existen grandes diferencias étnicas en el número de personas que carecen por completo del gen de la enzima, que oscila entre el 20% de los caucásicos y el 90% de los japoneses.

En este nuevo estudio, los investigadores de la WSU utilizaron muestras hepáticas e intestinales humanas, junto con modelos informáticos, para cuantificar el grado en que esta enzima contribuye al metabolismo del diclofenaco en relación con otras enzimas relacionadas. Descubrieron que es un factor importante, lo que respalda la idea de que los bajos niveles de la enzima UGT2B17 pueden ser la causa de los daños cardiacos relacionados con el uso de diclofenaco.

«Nadie sabía por qué se produce esta toxicidad cardiaca en algunos individuos», dijo el primer autor Deepak Ahire, estudiante graduado en la Facultad de Farmacia y Ciencias Farmacéuticas de la WSU. «Nuestro estudio demostró, por primera vez, que el UGT2B17 es importante en el metabolismo del diclofenaco y sugiere que las diferencias en la expresión del UGT2B17 son lo que hace que la respuesta de las personas al diclofenaco sea tan variable, provocando toxicidad en algunos mientras que para otros el fármaco simplemente no funciona.»

Ahire señaló que su estudio descubrió que esta enzima metaboliza el diclofenaco principalmente en el intestino, a diferencia de otras enzimas relacionadas que son activas sobre todo en el hígado. En consecuencia, el efecto observado por los investigadores es específico de los comprimidos de diclofenaco tomados por vía oral, que son los que se absorben más rápidamente y alivian el dolor. Según Prasad, menos de la mitad de las recetas de este medicamento en EE.UU. son de diclofenaco oral.

Los hallazgos de los investigadores sugieren que podría ser factible utilizar pruebas genéticas para ayudar a los profesionales sanitarios a evaluar los riesgos de seguridad antes de recetar diclofenaco. Prasad también señaló que las autoridades reguladoras de medicamentos de los países en los que el diclofenaco sigue siendo de venta libre deberían considerar la posibilidad de realizar pruebas de eficacia para determinar la dosis óptima del fármaco para su mercado local.

Los investigadores de la WSU están confirmando sus hallazgos en un ensayo clínico piloto. Su siguiente paso sería buscar colaboraciones con grandes hospitales para estudiar la conexión entre el diclofenaco y el daño cardiaco en los historiales médicos electrónicos de los pacientes.

El estudio ha contado con el apoyo del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver, dependiente de los Institutos Nacionales de Salud.

Abril 24/2023 (EurekaAlert!) – Tomado de News Release https://www.eurekalert.org/news-releases/986893 Copyright 2023 by the American Association for the Advancement of Science (AAAS).

Traducción realizada con la versión gratuita del traductor www.DeepL.com/Translator

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda actualmente la administración de hierro por vía oral dos veces al día como tratamiento de referencia en los países en desarrollo, pero la adherencia a este tratamiento es escasa.

El hallazgo, fruto de la colaboración entre investigadores australianos y de Malawi, allana el camino para la adopción de políticas sanitarias más eficaces que reduzcan la carga sanitaria mundial de la anemia, que sigue siendo una de las causas de enfermedad y muerte más evitables en las naciones con pocos recursos. La investigación se publica en The Lancet.

La carencia de hierro es una importante carga para la salud pública en los países con pocos recursos y un precursor clave de la anemia. Se produce cuando una persona carece de glóbulos rojos (hemoglobina) portadores de oxígeno y de hierro..

La carboximaltosa férrica (FCM) es un tratamiento de infusión de hierro de 15 minutos de duración que se administra ampliamente a las embarazadas con carencia de hierro en los países desarrollados.

Con el fin de encontrar formas más eficaces de tratar a las pacientes con ferropenia, los investigadores de WEHI colaboraron con científicos malauíes de la Training Research Unit of Excellence y la Kamuzu University of Health Sciences para comparar la FCM con el hierro oral estándar.

La mitad de las mujeres de Malawi (431) en su segundo trimestre recibieron FCM, mientras que la otra mitad tomó el hierro oral estándar.

El profesor Sant-Rayn Pasricha, experto en anemia y jefe de la División de Salud de la Población e Inmunidad de WEHI, afirmó que el ensayo era cuatro veces mayor que el realizado para comercializar el FCM.

«Cuando nos propusimos hacer este ensayo, la gente pensó que intentábamos conseguir lo imposible», dijo el profesor Pasricha, que también es hematólogo.

«Demostramos que el FCM no sólo puede administrarse con seguridad en un entorno complejo y de recursos limitados como Malawi, sino que también puede reducir el componente ferropénico de la anemia en torno a un 60%, un resultado significativamente mejor que el hierro oral recomendado actualmente en estas poblaciones.

«Los resultados muestran que las mujeres que recibieron FCM a lo largo del ensayo tuvieron una reducción sustancial de la deficiencia de hierro y de la anemia ferropénica durante el tercer trimestre, en el parto y 4 semanas después del parto.

«Esto abrirá todo un nuevo campo de investigación que antes se creía imposible y podría ayudar a transformar las políticas sanitarias en comunidades vulnerables.

«Me entusiasma enormemente que un medicamento ampliamente utilizado en países de renta alta pueda aplicarse para ayudar a las mujeres del África subsahariana y otros entornos con pocos recursos. Nuestra próxima tarea es identificar a las mujeres que tienen más posibilidades de beneficiarse del tratamiento intravenoso.»

Retos sanitarios únicos

Las mujeres embarazadas con anemia corren un riesgo elevado de sufrir complicaciones, como hemorragias posparto, mortinatalidad y bajo peso al nacer.

A pesar de las mejoras sustanciales en los niveles de hierro, el ensayo halló que el FCM no era superior al hierro oral en la reducción de la carga global de anemia en las embarazadas y no reducía la incidencia de bajo peso al nacer o de anemia en las mujeres en el momento del parto.

Los investigadores afirman que esto se debe a que en los países en vías de desarrollo la anemia puede deberse a algo más que a la carencia de hierro.

«Por ejemplo, enfermedades como el paludismo y el VIH, frecuentes en algunas zonas del África subsahariana, pueden provocar inflamaciones en el organismo e impedir el acceso al hierro almacenado», explicó el profesor Kamija Phiri, destacado epidemiólogo y Director de la Unidad de Excelencia en Formación e Investigación.

«Además, las hemoglobinopatías -un grupo de trastornos sanguíneos hereditarios que afectan predominantemente a los glóbulos rojos- son frecuentes en la región y causan anemia».

El profesor Pasricha afirma que los resultados subrayan la urgente necesidad de nuevos mecanismos para abordar estos singulares retos sanitarios.

«Más de la mitad de los participantes presentaban inflamación en el organismo, a pesar de dar negativo en las pruebas de malaria», afirma.

«Algunos parásitos pueden esconderse en la placenta durante el embarazo, por lo que es probable que las pruebas actuales no sean lo bastante sensibles para ayudarnos a comprender el estado de salud completo de la madre y los riesgos que ello conlleva para el feto.

«Mientras que en los países desarrollados se puede hacer un análisis de sangre para detectar factores determinantes de la anemia, como la ferritina, en estas partes del mundo no existe una herramienta de este tipo para medir el estado del hierro.

«Nuestro estudio demuestra que existe una necesidad urgente de disponer de capacidades de análisis sobre el terreno para determinar el estado del hierro y las causas de la anemia, lo que proporcionará información fundamental sobre cómo y dónde deben utilizarse medicamentos como el FCM».

Dado que la FCM sigue siendo una opción de tratamiento cara, los investigadores esperan que los prometedores resultados del ensayo puedan alentar los esfuerzos filantrópicos para seguir investigando la intervención y hacerla más accesible a las mujeres de entornos con bajos ingresos.

El equipo de investigación está realizando un seguimiento de las madres participantes en este estudio y de sus bebés para evaluar si la intervención repercutirá en la prevalencia de la anemia, la depresión posparto y el neurodesarrollo infantil.

Abril 24/2023 (MedicalXpress) – Tomado de Diseases, Conditions, Syndromes Obstetrics & gynaecology https://medicalxpress.com/news/2023-04-landmark-malawi-trial-boosts-iron.html Copyright Medical Xpress 2011 – 2023 powered by Science X Network.

Traducción realizada con la versión gratuita del traductor www.DeepL.com/Translator

A principios de la década de 1990, unos científicos que estudiaban el desarrollo de un gusano redondo identificaron una pequeña molécula de ARN que regulaba la expresión de genes específicos. Esto supuso el descubrimiento de los microARN (miARN), que ahora se sabe que están presentes en todas las formas de vida. Resulta que estas moléculas desempeñan papeles esenciales en muchos procesos biológicos.

Unos años más tarde, los investigadores se dieron cuenta de que las enfermedades podían desregular la expresión de los miARN, lo que puso de relieve su potencial como biomarcadores. De hecho, la expresión anormal de miARN es un rasgo distintivo de todas las enfermedades relacionadas con tumores. Así pues, las técnicas de detección de miARN pueden ser útiles para la detección precoz del cáncer.

Sin embargo, los miARN son pequeños y se degradan con facilidad, lo que dificulta su rápida detección y cuantificación. Para detectar miARN en una muestra, suele ser necesario primero «amplificarlos». En pocas palabras, esto significa replicar un miARN diana varias veces mediante procesos bioquímicos para que dicho miARN sea más fácil de detectar mediante métodos baratos. Desgraciadamente, la mayoría de las técnicas más avanzadas de amplificación de miARN pueden tardar más de cinco horas en completarse, lo que limita su uso en las pruebas en el punto de atención.

En este contexto, un equipo de investigadores, entre los que se encuentra el profesor asociado Chong Zhang, de la Universidad de Tsinghua (China), ha desarrollado recientemente una nueva metodología para la amplificación y detección rápidas de miARN. Como se explica en su último artículo, publicado el 27 de marzo de 2023 en BioDesign Research, el equipo combinó dos técnicas bioquímicas muy estudiadas en una sola de forma que se redujo considerablemente el tiempo total necesario.

La primera técnica que utilizaron se denomina amplificación en círculo rodante (RCA). En la RCA, la idea es diseñar una molécula de ADN circular o «sonda» a la que se une el fragmento de ARN diana. A continuación, una vez introducidas las enzimas ADN polimerasa y los bloques de ADN necesarios, el fragmento de ARN se amplía añadiendo nucleótidos complementarios a la sonda circular. Este proceso da lugar a una cadena larga y única de material genético que contiene múltiples copias de la sonda circular.

Aquí es donde entra en juego la segunda técnica, CRISPR-Cas12a. El CRISPR-Cas12a es una herramienta genética ampliamente utilizada en la que se diseña un complejo molecular para que se una a una secuencia de ADN específica. En este caso, los investigadores diseñaron el complejo para que se uniera a una región de la secuencia complementaria a la sonda circular. Es decir, los complejos CRISPR-Cas12a se unieron varias veces a lo largo de la cadena única de ADN producida mediante RCA. Una vez unidos estos complejos, la porción Cas12a se activó, separando una sonda fluorescente de su quencher. A su vez, esto creaba una señal fluorescente fácilmente detectable que era más brillante cuanto más se amplificaba el ARN diana inicial.

Además de la combinación de estas técnicas, los investigadores mejoraron el tiempo de reacción del paso RCA utilizando «sondas precircularizadas». Es decir, a diferencia de la mayoría de los procedimientos RCA estándar, las sondas adquirieron su forma circular antes de la reacción. Como señala el profesor Zhang, esto hizo que el proceso de detección fuera mucho más rápido sin comprometer el rendimiento del sistema: «La detección de miARN pudo completarse en sólo 70 minutos, en lugar de las cinco horas habituales, con un excelente límite de detección de 8,1 pM y una especificidad muy alta».

En conjunto, el método propuesto pinta un futuro brillante para la detección de miARN y su uso como biomarcadores. Satisfecho con los resultados, el Prof. Zhang concluye: «Nuestro diseño mejora la eficacia de las estrategias de detección basadas en CRISPR-Cas y RCA y muestra un gran potencial en la detección en laboratorio y en las pruebas en el punto de atención». Dado que las técnicas empleadas en esta metodología no son prohibitivamente caras ni complejas de realizar, la adopción generalizada del enfoque propuesto en entornos clínicos es factible.

Estos esfuerzos allanarán el camino hacia mejores herramientas de diagnóstico contra el cáncer y otras enfermedades que afectan a la expresión de miARN.

Abril 24/2023 (EurekaAlert!) – Tomado de News Release https://www.eurekalert.org/news-releases/987087 Copyright 2023 by the American Association for the Advancement of Science (AAAS). 

Traducción realizada con la versión gratuita del traductor www.DeepL.com/Translator

A pesar de la promesa de nuevos medicamentos que promueven la muerte de las células cancerosas en personas con leucemia mieloide aguda, las células leucémicas suelen adoptar características que les permiten eludir los efectos de los fármacos en el plazo de un año.

Ahora, una nueva investigación realizada con muestras de tejido humano y modelos de ratón ha descubierto que la resistencia de las células leucémicas a un fármaco ampliamente prescrito llamado venetoclax se produce debido a un rápido aumento de la descomposición y el recambio de las mitocondrias, estructuras del interior de la célula que ayudan a potenciar sus funciones. Además de su papel en la producción de energía, las mitocondrias también indican a las células que deben morir en determinadas condiciones adversas.

Este proceso de «muerte celular programada» suele fallar en el cáncer. Las mitocondrias dañadas también pueden sufrir una forma de «autoalimentación» denominada mitofagia que les impide enviar «señales de muerte».

Dirigido por científicos del NYU Langone Health y su Centro Oncológico Perlmutter, el estudio demostró que la mitofagia ayuda a las células leucémicas a eludir los efectos letales del venetoclax, un fármaco perteneciente a una clase de medicamentos conocidos como miméticos BH3.

En su publicación en la revista Cancer Discovery online del 24 de abril, los investigadores descubrieron que los niveles de varios genes asociados a la mitofagia estaban aumentados en 20 muestras de pacientes con leucemia en comparación con los controles normales. El nivel de estos genes era incluso mayor en las muestras de pacientes leucémicos con resistencia a fármacos que en las de pacientes leucémicos que no la tenían. Especialmente notable fue el aumento de la expresión del gen de la Mitofusina-2 (MFN2), que codifica una proteína clave de la membrana mitocondrial externa.

Otros experimentos con ratones a los que se había trasplantado médula ósea de pacientes con leucemia mieloide aguda demostraron que el fármaco cloroquina, un conocido inhibidor de la mitofagia, restablecía la capacidad del venetoclax para destruir las células cancerosas.

«Superar la resistencia a fármacos miméticos de BH3 como el venetoclax tiene una importancia clínica única, ya que estos medicamentos se utilizan a menudo para tratar a personas con leucemia mieloide aguda», afirmó la coinvestigadora principal del estudio, la doctora Christina Glytsou, antigua investigadora postdoctoral de la Facultad de Medicina Grossman de la NYU y ahora profesora adjunta de la Universidad Rutgers.

«La leucemia mieloide aguda es notoriamente difícil de tratar, ya que menos de un tercio de los afectados viven más de cinco años después de su diagnóstico, por lo que es importante maximizar el impacto de las terapias existentes», dijo el co-investigador principal del estudio Xufeng Chen, PhD, instructor en el Departamento de Patología de la NYU Grossman.

«Nuestros hallazgos preclínicos sugieren que la combinación de miméticos de BH3 como venetoclax con inhibidores de la MFN2 o de la mitofagia en general podría servir como terapia futura para la leucemia mieloide aguda, ya que los tratamientos farmacológicos actuales están estancados debido a la resistencia a los fármacos», dijo el investigador principal del estudio, Iannis Aifantis, PhD.

Aifantis, catedrático Hermann M. Biggs y director del Departamento de Patología de la NYU Grossman y Perlmutter, afirma que el equipo de investigación tiene previsto diseñar un ensayo clínico para comprobar si la cloroquina, utilizada en combinación con venetoclax, previene la resistencia a los fármacos en personas con leucemia mieloide aguda.

En cuanto a otros resultados del estudio, los investigadores afirman que no sólo descubrieron que MFN2 era excesivamente activo en personas con enfermedad farmacorresistente, sino también que las células cancerosas expuestas a compuestos similares que inducen la muerte celular mostraban una duplicación de las tasas de mitofagia.

Pruebas adicionales en células cancerosas modificadas para carecer de MFN2 mostraron una mayor sensibilidad a fármacos similares al venetoclax en comparación con las células que tenían MFN2 funcional. El nuevo estudio y las investigaciones previas del equipo que mostraban mitocondrias deformes en células leucémicas resistentes a fármacos confirmaron que el aumento de la mitofagia era el origen del problema.

Abril 24/2023 (MedicalXpress) – Tomado de Oncology y Cancer https://medicalxpress.com/news/2023-04-drug-combination-ability-treatment-death.html Copyright Medical Xpress 2011 – 2023 powered by Science X Network.

Traducción realizada con la versión gratuita del traductor www.DeepL.com/Translator