De manera silente e insidiosa, la aterosclerosis vascular se instaura en el árbol arterial durante décadas hasta que no pocas veces termina provocando una enfermedad coronaria, cerebrovascular o vascular periférica. La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en todo el mundo, y dentro de sus factores de riesgo están bien identificados los niveles descontrolados de colesterol LDL (c-LDL).

Los pacientes que han tenido un evento CV se encuentran con un riesgo mayor de sufrir otro; también se engloba como susceptibles de prevención secundaria aquellos con otros factores de riesgo, como diabetes o hipertensión, y con trastornos hereditarios, como hipercolesterolemia familiar o hiperlipemia familiar combinada. Hay herramientas, junto a las imprescindibles y consabidas pautas de estilo de vida saludable, para frenar o minimizar ese peligro asociado a niveles elevados de c-LDL y a la enfermedad vascular aterosclerótica.

Los tratamientos farmacológicos desarrollados en los últimos años ofrecen más oportunidades para aquellos cuyas cifras lipídicas no están bien controladas. Porque, y esto es un clamor entre los especialistas, el control de los pacientes en la prevención secundaria no es suficiente.

Carlos Guijarro, presidente electo de la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA), y responsable de la consulta de Riesgo Vascular del Hospital Universitario Fundación Alcorcón, en Madrid, aporta una cifra: “En Europa, más de las dos terceras partes de los pacientes en prevención secundaria no están alcanzando el beneficio que podrían recibir de los tratamientos”, tal como muestra el estudio Santorini, publicado en la edición digital de The Lancet Regional Health – Europe.

Para Estíbaliz Jarauta, coordinadora del grupo de Prevención Secundaria de la SEA e investigadora del Ciber Cardiovascular (CV) en el Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón, “es un problema que se constata estudio tras estudio. Las guías clínicas nos dan unos objetivos claros, pero a la hora de alcanzarlos en la vida real no es así”. Entre las razones esgrimidas se encuentran la inercia terapéutica por parte de los facultativos y la falta de adherencia a los tratamientos de los pacientes.

A ello se suma el hecho de que “históricamente no hemos evaluado bien los niveles de colesterol en el ingreso del paciente”, añade Carlos Guijarro, así como la influencia de un sistema de prescripción de fármacos más centrado en el control del gasto que en el de los resultados en salud: “Una buena valoración del riesgo vascular puede significar dejar de prescribir medicamentos innecesarios en determinados pacientes e intensificar el tratamiento en otros”, apunta el también profesor de Medicina en la Universidad Rey Juan Carlos, de Madrid.

Escalones terapéuticos

Entre las herramientas disponibles, se encuentran las estatinas, “fármacos cuyo uso generalizado ha demostrado gran eficacia, aunque, en algunos pacientes, se asocian a ciertos efectos secundarios, sobre todo mialgias y cefaleas”. Jarauta apunta que estos y otros síntomas pueden resultar “bastante invalidantes” para algunas personas. “Son efectos secundarios que, no obstante, no se reflejan ni cuantifican en pruebas, pero muchos los refieren y abandonan la medicación por ese motivo”.

Cuando las estatinas se quedan cortas en la reducción del c-LDL, se puede recurrir a su combinación con ezetimiba, que además también está indicada en los pacientes que no las toleran.

Y sin abandonar el arsenal terapéutico oral, se ha incorporado recientemente el ácido bempedoico, un profármaco que se activa a nivel hepático, a través de la enzima acil-coA sintetasa de cadena larga 1, y cuyo nicho terapéutico se encuentra en aquellos pacientes que no alcanzan los niveles de reducción de c-LDL con los tratamientos orales o que son intolerantes a las estatinas, pero que aún no se consideran candidatos a las moléculas inyectables que integran el siguiente escalón. La enzima activadora no se presenta en el músculo, por lo que este fármaco no produce efectos metabólicos que puedan asociarse a daño muscular.

En este último, se encuentran los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (iPCSK9), fármacos de administración subcutánea que por sí solos disminuyen el colesterol LDL un 60%, y asociados a estatinas, lo bajan hasta en un 70-80%. “Son tratamientos de uso hospitalario, de administración quincenal, o incluso mensual; con ellos sabemos con seguridad que hay cumplimiento”, señala Estíbaliz Jarauta. Dentro de la vía de acción frente a PCSK9 también se encuentra el inclisirán, un micro-ARN de interferencia que silencia la síntesis de la proteína PCSK9 en los hepatocitos y de esta forma evita a captación del c-LDL. “La gran ventaja es que su efecto persiste varios meses, de forma que tras la primera dosis y una segunda a los tres meses, basta una inyección cada semestre”.

No obstante, los inyectables están reservados para aquellos enfermos considerados de muy alto riesgo, que deben mantener sus niveles c-LDL por debajo de 55 mg/dL y parten de 100 mg/dL, pues su ficha técnica reconoce la financiación si el paciente supera esa cifra a pesar de tratamiento óptimo con estatinas.

Queda así una zona gris, reconoce Jarauta, para aquellos que se mueven entre esa cifra pero no bajan de 100, o de 70 mg/dL, donde aún no se indican las moléculas inyectables, pero para los que la terapia hipolipemiante oral con estatinas y ezetimiba resulta insuficiente.

El ácido bempedoico se aprobó el año pasado por el Ministro de Sanidad por primera vez en condiciones restrictivas de no financiación, porque entonces no contaba con estudios de eficacia en prevención cardiovascular.

Ahora ese aval es notorio, con la reciente publicación del estudio Clear Outcomes en The New England Journal of Medicine (NEJM), así como su presentación en el congreso anual de la Asociación Americana de Cardiología (ACC).

Sobre esa reciente publicación, Carlos Guijarro destaca que respalda, “con la máxima calidad que aporta un ensayo aleatorizado, ciego y controlado con placebo”, la disponibilidad de “una nueva molécula oral y bien tolerada que ha demostrado reducir complicaciones cardiovasculares, y que puede administrarse en pacientes intolerantes a las estatinas”, población para la que “es importante tener una alternativa”, recuerda.

El profármaco confirma en este trabajo que “la reducción proporcional de colesterol se traduce en un beneficio en la prevención cardiovascular”.

Abril 26/2023 (Diario Médico) – Tomado de Medicina Interna – Tratamientos hipolipemiantes  Copyright Junio 2018 Unidad Editorial Revistas, S.L.U. 

La aterosclerosis o enfermedad de las arterias coronarias está considerada un importante problema de salud pública y una de las principales causas de muerte en todo el mundo a nivel mundial, dado que puede desembocar en un ataque cardíaco o accidente cerebrovascular a medida que avanza la patología.

Relacionado con ello, un nuevo estudio de la Universidad del Este de Finlandia ha podido identificar hasta 12 tipos de células diferentes involucradas en la patogenia de la enfermedad de las arterias coronarias.

Los autores investigaron sobre la diversidad biológica de los estados celulares asociados con la aterosclerosis y analizaron su contribución al riesgo genético de enfermedad arterial mediante el uso de secuenciación de ARN unicelular y masivo (RNA-seq) de lesiones humanas y de ratón.

Estos expertos pudieron demostrar que los factores de riesgo genéticos en esta patología tienen su efecto, especialmente, a través de las células del músculo vascular liso, que cambian su fenotipo a medida que avanza la enfermedad.

Con base en los hallazgos, publicados en el ´American Journal of Human Genetics´, los investigadores idearon un sistema de puntaje de riesgo que podría ayudar a predecir el riesgo individual de patología arterial e identificar el curso de tratamiento más apropiado en el futuro.

Los tipos de células asociados con la enfermedad de las arterias coronarias se identificaron utilizando la última tecnología de células individuales.

Según el profesor Kaikkonen-Määttä, los hallazgos aumentan significativamente nuestra comprensión de la patogenia de la enfermedad de las arterias coronarias:

«La forma en que la enfermedad progresa en diferentes personas puede verse afectada, en parte, por diferentes factores de riesgo genéticos que están mediados por diferentes tipos y mecanismos de células. Esta comprensión puede ayudar a prevenir la enfermedad de manera más efectiva en el futuro, al mismo tiempo que permite el desarrollo de mejores tratamientos personalizados», concluyó.

Abril 19/2023 (IMmédico) – Tomado de Noticias Atención primaria. Copyright2023: Publimas Digital.

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