La apnea obstructiva del sueño sigue siendo una afección significativamente infradiagnosticada, a pesar de su elevada prevalencia. Los médicos de atención primaria desempeñan un papel fundamental en la identificación de los pacientes con esta afección. Para diagnosticarla eficazmente, es imprescindible aumentar la concientización y mejorar la comunicación. Por suerte, ya se dispone de varias pruebas diagnósticas sencillas y se avecinan otras aún más refinadas, impulsadas por la inteligencia artificial.

Reconocer el problema

En el Congreso Internacional 2023 de la European Respiratory Society (ERS), que tuvo lugar en Milán, Italia, la Dra, Cláudia Sofia De Almeida Vicente Ferreira, médica familiar de Coimbra, Portugal, y coordinadora del Respiratory Diseases Interest Group (GRESP) de la Portuguese Association of General and Family Medicine (APMGF), destacó los retos que plantea el diagnóstico de la apnea obstructiva del sueño.

«La apnea del sueño está infradiagnosticada porque los síntomas más comunes, como la somnolencia diurna excesiva o los ronquidos, son infravalorados por los pacientes. La gente no acude al médico y se queja de ello. A veces se detecta en medio de otras cosas», dijo a Medscape.

Además, las atareadas agendas de los médicos y sus limitados tiempos de consulta hacen que a menudo se centren en los síntomas que refieren los pacientes y no presten suficiente atención a la calidad del sueño. Esto puede verse agravado por la tendencia de los profesionales médicos a subestimar los riesgos asociados a la apnea obstructiva del sueño, ya que no se relaciona directamente con la mortalidad, a pesar de su clara conexión con los riesgos cardiovasculares.

Identificar y reconocer los factores de riesgo puede facilitar la sospecha de apnea obstructiva del sueño durante las evaluaciones de los pacientes. Estos factores abarcan tanto elementos estructurales (por ejemplo, anomalías craneofaciales y de las vías respiratorias altas) como no estructurales (por ejemplo, tabaquismo, consumo de alcohol o sedantes). Si bien los hombres tienen más riesgo, las mujeres posmenopáusicas que no reciben hormonoterapia sustitutiva afrontan riesgos similares. Algunas afecciones médicas, como el hipotiroidismo, la acromegalia, la amiloidosis, el síndrome de Cushing y el síndrome de Down, también se han asociado a la apnea obstructiva del sueño. Una exploración física completa puede proporcionar pistas adicionales: la obesidad, el perímetro del cuello, la puntuación de Mallampati y los problemas nasales y faríngeos.

Hay que preguntar activamente

Una vez considerada la posibilidad de apnea obstructiva del sueño, el siguiente paso es preguntar a los pacientes sobre sus síntomas. Los cuestionarios son instrumentos diagnósticos sencillos pero valiosos para este fin. El cuestionario STOP (acrónimo conformado por el nombre de los síntomas en inglés) consta de cuatro preguntas clave:

¿Ronca (Snore) fuerte (más fuerte que al hablar o tan fuerte que se le oiga a través de puertas cerradas)?

¿Se siente a menudo cansado (Tired), fatigado o somnoliento durante el día?

¿Alguien ha observado (Observed) que deja de respirar mientras duerme?

¿Tiene o recibe tratamiento para la presión arterial elevada (Pressure)?

El cuestionario STOP-BANG añade cuatro atributos clínicos:

Obesidad (índice de masa corporal >35 kg/m2)

Edad (>50 años)

Talla del cuello (>40 cm)

Sexo

Los pacientes se clasifican en las categorías de riesgo bajo, intermedio o alto de apnea obstructiva del sueño.

También es útil la escala de somnolencia de Epworth, que se autoadministra: los pacientes valoran la probabilidad de quedarse dormidos en diversos contextos diurnos; estos cuestionarios pueden integrarse perfectamente en las consultas sistemáticas de los pacientes.

Comorbilidades y tipo de trabajo

Los médicos de atención primaria deben evaluar cuidadosamente las comorbilidades, sobre todo las relacionadas con el riesgo cardiovascular. Los pacientes con hipertensión resistente, hipertensión pulmonar o fibrilación auricular recurrente tras cardioversión o ablación deben tener prioridad para someterse a pruebas diagnósticas; aquellos con otras afecciones, como arteriopatía coronaria o enfermedad cerebrovascular, también deben ser remitidos a una clínica del sueño si se sospecha de apnea obstructiva del sueño tras una evaluación exhaustiva. El padecimiento se ha asociado con la diabetes de tipo 2, el síndrome metabólico y el asma.

Conseguir acceso a los servicios de estudio del sueño y a la terapia posterior, como la presión positiva continua en las vías respiratorias, puede ser todo un reto. Los médicos de atención primaria deben priorizar a los pacientes en función de sus niveles de riesgo. El tipo de trabajo desempeña un papel importante en esta priorización, ya que la fragmentación del sueño y la somnolencia diurna pueden provocar accidentes laborales y de tráfico.

«Se ha de incluir el tipo de trabajo en el perfil del paciente. ¿Qué es lo que hace? ¿Está sentado en un escritorio o trabaja en altura, conduce o maneja máquinas? Estos trabajadores son pacientes de alto riesgo», continuó la Dra. De Almeida Vicente Ferreira.

«Creo que el médico familiar desempeña un papel clave en el seguimiento. Nadie más vigilará el cumplimiento de la presión positiva continua en las vías respiratorias y comprobará si funciona o no. Si el paciente no la utiliza o si no es eficaz, sigue habiendo alguien que paga la máquina (el sistema nacional de salud o una compañía de seguros). Y lo que es más importante, si la presión positiva continua en las vías respiratorias no funciona, no estamos mejorando la vida de nuestro paciente en lo que respecta a reducción del riesgo cardiovascular y mejora de la calidad de vida».

¿Son las pruebas a domicilio una opción viable?

El diagnóstico de la apnea obstructiva del sueño suele depender de la polisomnografía nocturna en clínicas del sueño especializadas, lo que a menudo se asocia a largas listas de espera. Los investigadores trabajan activamente en sensores innovadores y soluciones digitales para realizar pruebas del sueño en el domicilio, pero según la Dra. De Almeida Vicente Ferreira, aún no están listos para su uso generalizado: «Los estudios domiciliarios con menos parámetros de evaluación (como el pulso y los niveles de oxígeno) no son tan seguros ni sensibles para establecer un diagnóstico correcto y completo. En realidad, la estructura del sueño es muy compleja. La prueba debe ser realizada y leída por un equipo especializado».

Aun así, según Renaud Tamisier, profesor de fisiología clínica de la Université Grenoble Alpes, en La Tronche, Francia, las pruebas del sueño simplificadas podrían ser muy útiles. «Hay muchos pacientes que siguen sin diagnosticarse a pesar de tener una apnea del sueño grave, con síntomas y comorbilidades. Estos pacientes no suelen ser conscientes de su enfermedad, pero se quejan de cambios en su calidad de vida con cansancio y somnolencia excesivos. Además, no están conectados con el sistema asistencial, por diferentes motivos, entre ellos la falta de tiempo para consultar a un médico del sueño y realizarse una polisomnografía, los costos asistenciales, la negligencia. Por lo tanto, proporcionar a través de la atención primaria un enfoque diagnóstico sencillo merece esfuerzos e investigación», dijo a Medscape.

Las nuevas tecnologías podrían permitir la aplicación de pruebas diagnósticas del sueño en el domicilio, con la ventaja añadida de los registros de varias noches para superar los retos de la variabilidad nocturna del índice de apnea-hipopnea. Estos nuevos métodos de prueba deberían ser rentables, fáciles de instalar y de utilizar. Tamisier continuó: «El problema del diagnóstico del sueño es que hasta ahora no se disponía de estos dispositivos. Muchos médicos utilizan registros del sueño de tipo III, que están dedicados a médicos del sueño muy capacitados, pero utilizan análisis automáticos que en muchos casos no tienen éxito. Para un médico del sueño entrenado, es fácil ver que el resultado es inexacto. Se están construyendo nuevos dispositivos para el análisis automático que utilizan algoritmos de inteligencia artificial. Dado que por su diseño son automáticos, la tasa de éxito es muy alta y, si se utilizan con el propósito adecuado, podrían ser muy eficaces y rápidos».

En conclusión, el diagnóstico de la apnea del sueño es cada vez más factible gracias a los avances en las pruebas diagnósticas y la tecnología. Sin embargo, es crucial que los médicos de atención primaria actúen con cautela en los casos en los que la presentación clínica no es sencilla o cuando la apnea obstructiva del sueño se asocia a comorbilidades. La coordinación de la atención y unos límites claros son vitales para garantizar un tratamiento eficaz y mejorar los resultados en los pacientes.

Referencia

De Almeida Vicente Ferreira CF. Obstructive sleep apnea. Easy to identify and in diagnose in primary care settings. Congreso Internacional 2023 de la European Respiratory Society (ERS). Presentado el 9 de septiembre de 2023; Milán, Italia.

14/09/2023

Fuente: Medscape en español  Tomado Noticias y Perspectivas        Copyright © 1994-2023 by WebMD LLC.

Un grupo de investigadores de Costa Rica, Colombia, México y España sintetizó la evidencia existente acerca de los papeles del ejercicio y la microbiota intestinal en la neurodegeneración y encontró lo siguiente:^[1]

• La microbiota intestinal afecta los cambios metabólicos en enfermedades neurológicas, mientras que el ejercicio beneficia la salud cerebral y la función cognitiva, posiblemente retrasando trastornos neurológicos graves.

¿Por qué es importante este estudio?

A pesar de la asignación de recursos significativos para estudiar la influencia de la relación entre el ejercicio y la microbiota intestinal en enfermedades neurológicas, aún persiste incertidumbre en cuanto a la conexión específica entre la microbiota intestinal y el ejercicio en el contexto de la salud cerebral. El propósito de este estudio fue aclarar esta interacción y promover un enfoque integral en la atención médica.

Metodología

Se realizó una revisión narrativa que abarcó el periodo de 2013 a 2023.

Resultados principales

• El ejercicio físico reduce la inflamación y mejora la respuesta inmune. Al hacer ejercicio se producen exerquinas, que mejoran la salud cardiovascular, el metabolismo, la respuesta inmunológica y el bienestar neurológico. Además, se aumenta la producción de interleucinas antiinflamatorias (p. ej, interleucina-10) y se reduce la producción de interleucinas proinflamatorias (p. ej., interleucina-6), disminuyendo así la inflamación en el cuerpo y mejorando la respuesta inmunológica.

• El ejercicio físico modula la microbiota intestinal a través del lactato, influyendo en la diversidad y composición bacteriana. La actividad física regular aumenta firmicutes y actinobacteria, junto con bacterias productoras de butirato y enzimas antioxidantes, mientras reduce las bacterias proinflamatorias promoviendo la salud intestinal. Estos beneficios se extienden a personas con enfermedades crónicas, disminuyendo la inflamación sistémica y los síntomas de la enfermedad.

El ejercicio puede aumentar la expresión de transportadores de lactato en el músculo y el intestino mejorando la absorción de productos metabólicos beneficiosos, como los ácidos grasos de cadena corta producidos por las bacterias intestinales.

El ejercicio físico como neuromodulador: el entrenamiento de resistencia aumenta las endorfinas y endocannabinoides, reduciendo ansiedad, trastornos del sueño y depresión, mientras que eleva los niveles de serotonina y dopamina, mejorando la cognición y retrasando respuestas neurodegenerativas. El ejercicio cardiovascular mejora las habilidades cognitivas y neurológicas en adultos sanos y con limitaciones cognitivas.

• El papel de la microbiota en el deterioro cognitivo: se ha encontrado una correlación entre la desregulación de la microbiota intestinal y diversos trastornos neurodegenerativos, como enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer y esclerosis múltiple.
• El ejercicio físico tiene lugar en los síntomas motores, el equilibrio y la calidad de vida en pacientes con enfermedad de Parkinson. A la par, en Alzheimer resulta benéfico en deterioro neurocognitivo leve y el ejercicio cardiovascular puede r
• educir prevalencia, morbilidad y mortalidad y disminuir la velocidad de deterioro cognitivo. A largo plazo los programas de ejercicio pueden prevenir los factores de riesgo de la enfermedad de Alzheimer, mejorar el flujo sanguíneo, aumentar el volumen del hipocampo y mejorar la neurogénesis. En la esclerosis múltiple se han utilizado diversas modalidades de ejercicio (p. ej., cardiovascular, de fuerza y de intervalos) y se ha demostrado que pueden ayudar a mitigar el deterioro en la movilidad al caminar y reducir la progresión de la enfermedad. Además el ejercicio físico puede prevenir el deterioro cognitivo, que predice la discapacidad física posterior en esclerosis múltiple. El papel del ejercicio en el tratamiento de la esclerosis lateral amiotrófica es controversial, pero cuando se implementa tempranamente en la enfermedad puede ayudar a mejorar la función motora y aumentar la independencia.
• Limitaciones

El estudio presenta ciertas limitaciones en términos de exhaustividad y la selección de artículos al no seguir la metodología de una revisión sistemática.

Conclusiones

Se destaca la importancia de incluir estrategias multimodales que incluyan ejercicio, dieta, higiene del sueño y terapia psicológica como parte integral de las estrategias de tratamiento y gestión de enfermedades degenerativas.

Asimismo, los hallazgos resaltan la necesidad de investigaciones futuras en este campo. Además, los profesionales de la salud pueden considerar prescribir programas de ejercicio personalizados para sus pacientes, teniendo en cuenta sus necesidades y capacidades individuales.

Los autores han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

 Referencia

 Rojas-Valverde D, Bonilla DA, Gómez-Miranda LM, Calleja-Núñez JJ, Arias N, Martínez Guardado I. Examining the Interaction between Exercise, Gut Microbiota, and Neurodegeneration: Future Research Directions. Biomedicines. 2023;11(8):2267. Dio: 10.3390/biomedicines11082267. PMID: 37626763.

https://www.mdpi.com/2227-9059/11/8/2267

11/09/2023

Fuente:( Medscape,com) Tomado de  Noticias y Perspectivas     Copyright © 1994-2023 by WebMD 

La nueva investigación guiada por expertos de la Universidad de Harvard sugiere un rango de grados para garantizar una mejor calidad del sueño. Las temperaturas más altas podrían tener efectos negativos en el descanso.

¿Existe una temperatura ideal para poder descansar bien? Un grupo de investigadores reclutó a 50 voluntarios, todos mayores de 60 años y residentes en Boston, Estados Unidos, para intentar responder a esta pregunta, y la conclusión es que la mejor temperatura para poder dormir bien es de 20 a 25 grados centígrados, según se detalla un estudio publicado por la revista Science of Total Evironment.

«El sueño tiende a ser más fácil y a menudo más profundo y reparador en un ambiente más fresco», escribió el principal autor, Amir Baniassadi, en un comunicado codifundido por la Universidad de Harvard y la organización sin fines de lucro Hebrew SeniorLife.

«Esto no es arbitrario, sino que tiene su origen en nuestra biología. Nuestra temperatura corporal desciende de forma natural por la noche, lo que ayuda a iniciar y mantener el sueño. Cuando el ambiente en el que dormimos es demasiado cálido, puede interferir en este descenso de la temperatura y alterar el sueño», agregó el investigador de salud.

Importancia de dormir bien para la salud

Estudios previos han mencionado la importancia de dormir bien para mantener una buena salud y calidad de vida. La falta de horas de sueño, las interrupciones y en esta oportunidad, la temperatura, podrían jugar en contra de una buena calidad del descanso.

«Las alteraciones del sueño pueden provocar problemas de memoria, mayor riesgo de caídas y menor capacidad para realizar las actividades cotidianas. También puede afectar a nuestro estado de ánimo y a nuestra sensación general de bienestar», añadió Baniassadi.

Reducción de hasta un 10 % en la calidad del sueño

Los científicos detectaron con monitores de sueño portátiles y sensores ambientales que, en el rango de temperatura de 25 a 30 grados centígrados, los participantes experimentaron una baja de hasta en un 10% en la eficiencia del sueño, un porcentaje que no debe ser subestimado.

«Nuestros hallazgos demostraron que el sueño era más eficiente y reparador cuando la temperatura ambiente nocturna oscilaba entre 20 y 25 °C, con una caída clínicamente relevante del 5-10 % en la eficiencia del sueño cuando la temperatura aumentaba de 25 °C a 30 °C», señaló el equipo en el estudio.

Énfasis en el cambio climático y el aumento de las temperaturas

Los especialistas hacen también un llamado a preparar mejor las residencias para ancianos y las propiedades privadas debido al aumento de las temperaturas que el cambio climático trae consigo.

«Estos resultados ponen de relieve el potencial para mejorar la calidad del sueño en los adultos mayores mediante la optimización de los ambientes térmicos del hogar y hacen hincapié en la importancia de los ajustes personalizados de temperatura basados en las necesidades y circunstancias individuales», destacaron.

«Además, nuestro estudio subraya el impacto potencial del cambio climático en la calidad del sueño de los adultos mayores, en particular los de nivel socioeconómico más bajo, y apoya el aumento de su capacidad de adaptación frente a un clima cambiante», concluyeron.

Referencia: Amir Baniassadi, Brad Manor, Wanting Yu, Thomas Travison, Lewis Lipsitz. Nighttime ambient temperature and sleep in community-dwelling older adults. Science of The Total Environment.  2023; 899, 165623 https://doi.org/10.1016/j.scitotenv.2023.165623.

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0048969723042468

31/08/2023(DW.com) Tomado Salud Global © 2023 Deutsche Welle

Un estudio observacional longitudinal examina la relación entre la temperatura nocturna del dormitorio y la calidad del sueño en una muestra de personas mayores que viven en la comunidad.

Una nueva investigación de la Universidad de Harvard (Estados Unidos) revela que el sueño puede ser más eficiente y reparador para los adultos mayores cuando la temperatura ambiente nocturna del dormitorio oscila entre 20 y 25 °C, según publican sus autores en la revista ´Science of The Total Environment´.

Los investigadores observaron una tendencia general que indica que un descenso del 5-10 % en la eficiencia del sueño a medida que la temperatura ambiente nocturna aumenta de 25 a 30 °C. Además, revela diferencias sustanciales entre individuos en cuanto a la temperatura óptima del dormitorio.

«Estos resultados ponen de relieve la posibilidad de mejorar la calidad del sueño de las personas mayores optimizando el ambiente térmico del hogar y subrayando la importancia de ajustar la temperatura de forma personalizada en función de las necesidades y circunstancias individuales», afirma el investigador principal, Amir Baniassadi, del Instituto Hinda y Arthur Marcus de Investigación sobre el Envejecimiento de Hebrew SeniorLife y de la Facultad de Medicina de Harvard.

«Además, el estudio subraya el impacto potencial del cambio climático en la calidad del sueño de los adultos mayores, en particular los de nivel socioeconómico más bajo, y apoya el aumento de su capacidad de adaptación a medida que aumentan las temperaturas nocturnas en las ciudades de todo el país», añade Baniassadi.

Este estudio observacional longitudinal examina la relación entre la temperatura nocturna del dormitorio y la calidad del sueño en una muestra de personas mayores que viven en la comunidad.

Utilizando monitores de sueño portátiles y sensores ambientales, los investigadores controlaron la duración del sueño, la eficiencia y la inquietud durante un período prolongado en los hogares de los participantes, al tiempo que controlaban los posibles factores de confusión y las covariables.

El estudio recopiló casi 11.000 noches-persona de sueño y datos ambientales de 50 adultos mayores. Las asociaciones fueron principalmente no lineales, y se observaron variaciones sustanciales entre sujetos.

Las personas mayores suelen tener un sueño inadecuado, agitado e interrumpido, lo que a su vez influye en muchos resultados relacionados con su salud y bienestar, como la función cognitiva y física, el estado de ánimo y el afecto, la irritabilidad y la reacción al estrés, la productividad, el control de la diabetes y el riesgo de enfermedades cardiovasculares.

De hecho, dormir mal es desproporcionadamente más frecuente entre los adultos mayores. Mientras tanto, la investigación sobre sus causas se ha centrado sobre todo en factores fisiológicos y conductuales, a pesar de las pruebas que sugieren que el entorno en el que duerme la persona puede ser igual de influyente.

Como resultado, mientras que se han desarrollado numerosas intervenciones médicas y conductuales para mejorar los resultados relacionados con el sueño, el potencial de las intervenciones ambientales se ha pasado por alto en gran medida.

En este contexto, la relación entre la temperatura ambiente del hogar y el sueño en los adultos mayores puede ser un objetivo potencial para mejorar el sueño, lo que motivó a los investigadores a realizar este estudio. Los autores planean continuar esta línea de trabajo centrándose en el impacto potencial del cambio climático sobre el sueño en adultos mayores con bajos ingresos y desarrollando intervenciones para optimizar su entorno.

28 de agosto 2023,  IMMÉDICO 

Las personas que tienen síntomas de insomnio, como problemas para conciliar el sueño, para permanecer dormidas y para despertarse demasiado pronto, pueden tener más probabilidades de sufrir un derrame cerebral.

Las personas que tienen síntomas de insomnio, como problemas para conciliar el sueño, para permanecer dormidas y para despertarse demasiado pronto, pueden tener más probabilidades de sufrir un derrame cerebral, según un estudio publicado en la edición online de ´Neurology´, la revista médica de la Academia Americana de Neurología.

Además, los investigadores descubrieron que el riesgo era mucho mayor en personas menores de 50 años, si bien precisan que el estudio no prueba que los síntomas del insomnio causen un ictus, sino que sólo muestra una asociación.

«Existen muchas terapias que pueden ayudar a las personas a mejorar la calidad de su sueño, por lo que determinar qué problemas del sueño conducen a un mayor riesgo de ictus podría permitir tratamientos más tempranos o terapias conductuales para las personas que tienen problemas para dormir y posiblemente reducir su riesgo de ictus más adelante en la vida», apunta el autor del estudio Wendemi Sawadogo, de la Virginia Commonwealth University en Richmond y miembro de la Academia Americana de Neurología.

En el estudio participaron 31 126 personas con una edad media de 61 años. Los participantes no tenían antecedentes de ictus al inicio del estudio.

A los participantes se les hicieron cuatro preguntas sobre la frecuencia con la que tenían problemas para conciliar el sueño, problemas para despertarse durante la noche, problemas para despertarse demasiado pronto y no poder volver a dormirse, y la frecuencia con la que se sentían descansados por la mañana. Las opciones de respuesta incluían «la mayoría de las veces», «a veces» o «rara vez o nunca». Las puntuaciones iban de cero a ocho, y un número más alto significaba síntomas más graves.

A continuación, se realizó un seguimiento de las personas durante una media de nueve años. Durante ese tiempo, se produjeron 2 101 casos de ictus.

Tras ajustar otros factores que podrían afectar al riesgo de ictus, como el consumo de alcohol, el tabaquismo y el nivel de actividad física, los investigadores descubrieron que las personas con uno a cuatro síntomas tenían un 16% más de riesgo de ictus que las personas asintomáticas.

De las 19 149 personas con uno a cuatro síntomas, 1 300 sufrieron un ictus. De las 6 282 personas asintomáticas, 365 sufrieron un ictus. Las personas con cinco a ocho síntomas de insomnio tenían un riesgo un 51 % mayor. De las 5 695 personas con cinco a ocho síntomas, 436 sufrieron un ictus.

La relación entre los síntomas de insomnio y el ictus fue mayor en los participantes menores de 50 años: los que presentaban de cinco a ocho síntomas tenían casi cuatro veces más riesgo de ictus que las personas asintomáticas.

De las 458 personas menores de 50 años con entre cinco y ocho síntomas, 27 sufrieron un ictus. Las personas de 50 años o más con el mismo número de síntomas tenían un riesgo de ictus un 38 % mayor que las personas asintomáticas. De las 654 personas de 50 años o más con cinco a ocho síntomas, 33 sufrieron un ictus.

«Esta diferencia de riesgo entre estos dos grupos de edad puede explicarse por la mayor incidencia de ictus a una edad más avanzada –añade Sawadogo–. La lista de factores de riesgo de ictus, como la hipertensión y la diabetes, puede aumentar con la edad, por lo que los síntomas de insomnio son uno de los muchos factores posibles».

Según indica, «esta sorprendente diferencia sugiere que tratar los síntomas del insomnio a una edad más temprana puede ser una estrategia eficaz para prevenir el ictus. Futuras investigaciones deberían explorar la reducción del riesgo de ictus mediante el tratamiento de los problemas de sueño», sugiere.

Esta asociación aumentó aún más en el caso de las personas con diabetes, hipertensión, cardiopatías y depresión, concluyen los investigadores.

Referencia: Association Between Insomnia Symptoms and Trajectory With the Risk of Stroke in the Health and Retirement Study. Wendemi Sawadogo, Tilahun Adera, Maha Alattar, Robert Perera, James B. Burch. Neurology Aug 2023, 101 (5) e475-e488; DOI: 10.1212/WNL.0000000000207449

https://n.neurology.org/content/101/5/e475

Fuente: IMMedico

La enfermedad cardiovascular (ECV), que comprende la enfermedad cardíaca, el accidente cerebrovascular (ACV) y la enfermedad vascular periférica, es la causa principal de enfermedad y muerte en las mujeres de todo el mundo.
Las diferencias biológicas y físicas, como el área de superficie corporal más pequeña, el tamaño más pequeño de los vasos coronarios y los factores hormonales relacionados con el sexo son exacerbados por factores socioculturales y contribuyen a las diferencias en la prevalencia, la presentación y la historia natural de la ECV en ambos sexos.

Las mujeres con ECV experimentan un retraso en el diagnóstico, tienen menos posibilidad de ser tratadas según guías y estándares, y sufren tasas de complicaciones más elevadas y peores resultados que los hombres.
Las mujeres están significativamente menos representadas en los ensayos cínicos mientras que las estrategias diagnósticas y de manejo no están incluidas en las guías clínicas actuales.

Epidemiología

En 2016, las mujeres indígenas  ≥25 sufrían un evento coronario agudo representado por infarto de miocardio o angina inestable, a una tasa  de 3,8 veces más que otras mujeres australianas. Se destaca que en las últimas décadas, en Australia las tasas de mortalidad por EAC han ido declinando. Desde 2006 hasta 2016, la tasa cayó un 46% para las mujeres (desde 78 a 44/100.000 habitantes) y un 40% para los hombres (de 135 a 84/100.000 habitantes).

Por otra parte, entre 2001 y 2016, la prevalencia de los eventos coronarios agudos (infarto de miocardio y angina inestable) en las mujeres australianas cayó un 57% (de 465 a 215 evento/100.000). Sin embargo, las tasas de declinación son menores en las mujeres <55 años, con un aumento de los ACV y de los infartos de miocardio.

Factores de riesgo cardiovascular

Existen varios factores de riesgo tradicionales específicos relacionados con el sexo que aumentan el riesgo de ECV en las mujeres.

Factores de riesgo tradicionales

Estos factores son frecuentemente poco reconocidos y tratados en las mujeres, En comparación con los hombres, afectan el riesgo de ECV de manera diferente en ambos sexos.

Factores de riesgo específicos del sexo

Varios factores relacionados con el sexo femenino aumentan el riesgo de ECV en las mujeres.

Anticonceptivos hormonales

Los anticonceptivos hormonales combinados aumentan 12 veces el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) en las mujeres con hipertensión y deben evitarse en este subgrupo. En las mujeres con mayor riesgo de IAM los anticonceptivos a considerar deben ser los compuestos solo por progesterona. Antes del uso de los anticonceptivos hormonales no se observaba un aumento del riesgo de ECV subsecuente.

Trastornos relacionados con el embarazo

Los trastornos hipertensivos y metabólicos del embarazo también están independientemente asociados con un aumento del riesgo de ECV materna. Estos trastornos incluyen la hipertensión gestacional, la preeclampsia, la eclampsia y el desprendimiento de placenta (placenta abrupta).

El comienzo precoz de la preeclampsia (<34 semanas) y su mayor gravedad confieren un aumento particular del riesgo de ECV materna más tarde en la vida, potencialmente debido a la disfunción endotelial resultante, la cual persiste durante muchos años después del embarazo afectado y está relacionada con la ateroeseclerosis. Las mujeres con diabetes gestacional tienen mayor riesgo de ECV subsecuente, y más del 50% desarrollará diabetes mellitus tipo 2 crónicamente.

 Menopausia

Luego de la menopausia, el riesgo de ECV aumenta sustancialmente, lo que posiblemente esté relacionado con un aumento importante del colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad hacia el final del período menstrual. Las concentraciones más bajas de estrógenos y más elevadas de andrógenos contribuyen al aumento del riesgo. La menopausia antes de los 60 años aumenta el riesgo de ECV.

Tratamiento hormonal en la menopausia

Ensayos aleatorizados y controlados no han mostrado ningún beneficio en la prevención primaria o secundaria derivado del uso de la terapia de reemplazo hormonal. El uso de estrógenos provoca un pequeño pero significativo aumento del riesgo de eventos cardiovasculares, en particular en las mujeres que inician el tratamiento 20 o más años después de la menopausia, o al menos, a partir de los 70 años. En las mujeres con IAM, la terapia hormonal menopáusica debe ser suspendida.

 Otros factores hormonales

La menarca precoz (<12 años), el primer embarazo a edad temprana, los antecedentes de aborto, la muerte fetal, el parto prematuro y los bebés con peso bajo al nacer se asocian de manera independiente con un aumento del riesgo de ECV durante el resto de la vida. Posiblemente, esto esté mediado por un estado de inflamación sistémica aumentado y la disfunción endotelial, lo cual acelera la ateroesclerosis.

El síndrome del ovario poliquístico se asocia con aumento del riesgo de ECV, específicamente la EAC. Las causas pueden ser la asociación de resistencia a la insulina, obesidad y síndrome metabólico, el cual lleva a la diabetes tipo 2, la dislipidemia y la hipertensión.

Radioterapia y quimioterapia para el cáncer

La radiación puede causar lesión endotelial de las arterias coronarias llevando a un estado proinflamatorio, la ruptura de a pared vascular, la agregación plaquetaria, la trombosis y el reemplazo de la íntima dañada por miofibrosis, estenosis vascular y ateroesclerosis. Las mujeres con antecedentes de cáncer de mama tratadas con radioterapia muestran un aumento relativo de7,4% en el riesgo de eventos cardiovasculares con cada gray de exposición a la radiación.

Por otra parte, por razones poco claras, las mujeres tratadas con radiación del campo de manto, o mediastinal por linfoma Hodgkin tienen tasas significativamente superiores de eventos cardiovasculares y mortalidad comparadas con las de los hombres, lo que destaca la necesidad de una mayor vigilancia. La menor vigilancia específica cardiovascular también ha sido observada en las mujeres tratadas con radiación por cánceres cervical y uterino.

Evaluación del riesgo cardiovascular

El riesgo cardiovascular debe ser evaluado de manera diferente en la mujer que en el hombre.

El Framingham Risk Score subestima el riesgo de ECV en las mujeres. El Reynolds Risk Score es más adecuado para las mujeres. Este algoritmo para la predicción del riesgo cardiovascular a los 10 años, para mujeres >45 años, incluye 2 variantes de riesgo adicionales: la concentración de proteína C reactiva de alta sensibilidad, una historia parental de EAC prematura antes de los 60 años.

Muchas evaluaciones de riesgo específico no incluyen los factores específicos del sexo en relación a la prevención de riesgo primaria. En este algoritmo, la evaluación del riesgo en las mujeres mejoraría si hubiera más investigaciones que promuevan la incorporación de los factores de riesgo específicos de las mujeres.

Tipos de enfermedad arterial coronaria (EAC)

Entre ambos sexos se observan diferencias entre los distintos tipos de EAC.

 Enfermedad arterial coronaria (EAC)

En general, la EAC tiene manifestaciones similares en ambos sexos siendo el síntoma más común el dolor en el centro del pecho. En las mujeres hay mayor posibilidad de que el comienzo del dolor sea en reposo, durante el sueño o si se halla bajo estrés mental. Con más frecuencia, las mujeres tienen dolor atípico en la parte superior de la espalda, los brazos, el cuello y la mandíbula, así como disnea, diaforesis, indigestión, náusea, palpitaciones, mareos y debilidad.

Por otra parte, la proporción de mujeres ≤55 que se presentan con síndrome coronario agudo sin dolor precordial es significativamente superior a la de los hombres (19% vs. 13,7%). Como resultado, corren mayor riesgo de ser dadas de alta a pesar de estar sufriendo un síndrome coronario agudo, las mujeres con EAC también desarrollan con mayor frecuencia que los hombres una insuficiencia cardíaca sintomática. Esto puede deberse al impacto de la coexistencia de hipertensión artertial, un factor de riesgo de EAC importante, lo que conduce a una mayor incidencia de hipertrofia ventricular izquierda, responsable de la menor respuesta al tratamiento antihipertensivo en las mujeres, provocando una disfunción diastólica e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada.

 Isquemia con enfermedad arterial coronaria no obstructiva

La isquemia con EAC no obstructiva es una condición provocada por la disfunción microvascular coronaria o el espasmo de la vasculatura epicárdica.

Es más común en las mujeres, especialmente entre los 45 y los 65 años. Si esta condición o la estenosis coronaria no es diagnosticada se puede cometer el error de ignorar la presencia de enfermedad cardíaca y no ser tratada, lo cual aumenta el riesgo de eventos cardíacos. Un meta-análisis ha revelado un incremento global estimado de la incidencia de mortalidad global o de infarto de miocardio de 0,98 por 100 personas-años en pacientes con EAC no obstructiva comparado con 0,2 por 100 personas-años en la población general comparable.

Por otra parte, el 50% de las pacientes con EAC no obstructiva experimentará episodios repetidos de dolor de pecho isquémico, similar a aquellos con EAC obstructiva, además de atenuar la importancia de la condición. Para evaluar la resistencia macroscópica, la reserva de flujo coronario y la resistencia microvascular es necesaria una angiografía coronaria funcional, para confirmar el diagnóstico, que de otro modo puede no ser detectado por los estudios no invasivos de rutina.

 Infarto de miocardio con enfermedad arterial coronaria no obstructiva

Este tipo de EAC es unas 3 veces más común en las mujeres que en los hombres, según un análisis de 10 estudios agrupados que reclutaron pacientes con EAC no obstructiva y pacientes con infarto de miocardio y EAC obstructiva. Asimismo, casi el 25% de los pacientes del primer grupo presentaron angina, equivalente a la prevalencia en los pacientes con EAC obstructiva.

En aproximadamente una cuarta parte de los casos de EAC no obstructiva, se desconoce la fisiopatología. Se cree que el responsable es el proceso que involucra la enfermedad de los vasos epicárdicos y de la microvasculatura coronaria, lo que entorpece el aumento del flujo sanguíneo miocárdico en respuesta al aumento de la demanda de oxígeno. También puede ser una superposición con las formas leves del síndrome de Takotsubo.

Síndrome de Takotsubo

Este síndrome es responsable del 7,5% de los casos de IAM en las mujeres; el 90% ocurre en la posmenopausia, entre los 50 y los 75 años. Se desencadena por el estrés emocional o físico, lo cual se asocia con mayor actividad simpática. Los pacientes presentan dolor de pecho y cambios electrocardiográficos característicos del síndrome coronario agudo, pero sin EAC obstructiva en la angiografía. Estos pacientes presentan una dilatación ventricular reversible. En el 5,9% de los pacientes se produce el paro cardíaco.

Disección espontánea de la arteria coronaria

Hasta el 25% de las mujeres ≤60 años, este cuadro causa IAM en ausencia de los factores de riesgo convencionales. Es la causa más común de infarto de miocardio asociado al embarazo. Ocurre principalmente en el tercer trimestre o en el posparto. Existe un gran riesgo de recurrencia, con un proceso patológico independiente de enfermedad ateroesclerótica. Si bien las estrategias para prevenir la disección espontánea de la arteria coronaria incluyen evitar la terapia hormonal y futuros embarazos, actualmente no hay evidencia que permita establecer una guía terapéutica.

Tratamiento de la enfermedad cardiovascular

El manejo de la ECV en las mujeres debe tener en cuenta los factores específicos del sexo incluyendo el tamaño de las arterias coronarias, el riesgo de hemorragia y el estado hormonal, así como las potenciales diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas.

 Revascularización

En comparación con los hombres, las mujeres tienen más posibilidades de ser sometidas a una angioplastia coronaria percutánea pero menos de recibir un bypass coronario.

No está claro si esto representa un tratamiento inconveniente o apropiado dada la mayor mortalidad que presentan las mujeres luego del bypass coronario ligado a un aumento de las comorbilidades, incluyendo los vasos coronarios más pequeños.

Farmacoterapia cardiovascularEn las mujeres más jóvenes, la terapia antiplaquetaria dual da como resultado un riesgo mayor de hipermenorrea y anemia, con necesidad de un monitoreo más riguroso.

Es importante discutir con la paciente acerca de la anticoncepción, ya que las estatinas y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina están contraindicadas en el embarazo. La prescripción puede diferir en las mujeres según su edad reproductiva, otros tratamientos hormonales y el uso de anticonceptivos. Las mujeres con ECV tienen más posibilidades de estar tratadas con nitratos, bloqueantes de los canales de calcio y sedantes, y menor posibilidad de recibir aspirina y estatinas que los hombres, lo que posiblemente explique la mayor prevalencia de ECV no ateroesclerótica.

Las estatinas luego del IAM también son significativamente menos indicadas en las mujeres que en los hombres, lo que. en parte, depende de los médicos, pudiendo ser apropiado cuando el infarto de miocardio está provocado por una EAC no obstructiva, más común en las mujeres. Sin embargo, el menor uso de estatinas en las mujeres con EAC obstructiva puede estar relacionado con una menor preocupación de los médicos por los riesgos de una enfermedad cardíaca recurrente en las mujeres y la menor posibilidad de considerar a la enfermedad cardíaca como la principal amenaza para la salud femenina. Aún las mismas mujeres suelen considerar que la mayor amenaza para su salud es el cáncer. Esto puede explicar por qué las mujeres reciben estatinas con menor frecuencia después de un infarto de miocardio, en comparación con los hombres. Hasta el momento, no hay evidencia que apoye que el uso de estatinas sea más seguro en los hombres que en las mujeres.

Un metaanálisis sugiere que las estatinas indicadas para prevenir los eventos cardiovasculares mayores tienen un efecto similar en ambos sexos y que, por lo tanto, el menor efecto en las mujeres sería el resultado de la práctica actual.

Conclusión

Las guías actuales para el diagnóstico, la investigación y el tratamiento de la EAC no discriminan entre los sexos y están basadas en estudios con mayor cantidad de hombres. Las mujeres tienen mayor posibilidad de experimentar retrasos en el diagnóstico y menores posibilidades de recibir atención médica basada en guías establecidas.

Para reducir el riesgo de ECV en las mujeres es fundamental atender a las diferentes contribuciones de los factores de riesgo tradicionales, como la diabetes, el cumplimiento por parte de los médicos de las pautas establecidas para el manejo de la hiperlipidemia, y un enfoque en los factores del estilo de vida. Por otra parte, reconocer la importancia de los factores de riesgo específicos del sexo, como los trastornos hipertensivos y metabólicos del embarazo, es vital para mejorar los resultados.

Si bien la investigación cardiovascular específica del sexo ha aumentado significativamente en los últimos años, esto no se ha traducido en cambios en la atención recomendada por las guías, ni ha mejorado los resultados clínicos para las mujeres.

Fundamentalmente, la ECV en las mujeres sigue siendo poco estudiada, diagnosticada y tratada. Hasta que esto se modifique, las mujeres seguirán experimentando una morbilidad y mortalidad cardiovascular desproporcionadamente elevada.

agosto 8, 2023 |IntraMed