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Junto con la alimentación, ejercicio y bienestar mental, dormir constituye una auténtica estrategia preventiva que evita el desarrollo o empeoramiento de enfermedades.
El reciente cambio de hora en España -los relojes se han atrasado una hora-, que se ha producido este fin de semana y con el que comienza el horario de invierno hará que muchas personas sufran alteraciones en su ritmo normal de sueño. En la mayoría de los casos, serán efectos pasajeros que se irán reajustando en escasos días, pero para otros supondrá un efecto negativo añadido a sus ya problemas de insomnio, la alteración de sueño más frecuente entre la población mundial.
Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el problema, lejos de disminuir, aumenta y no solo entre los adultos sino también entre niños y población juvenil. Esta entidad calcula que cerca del 50 % de la población mundial adulta y el 24 % de la población infantil no tiene un sueño de calidad.
Dormir 7 horas al día es la cantidad mínima que se recomienda para mayores de 18 años. Sin embargo, y según un informe realizado por profesionales de la Sociedad Española de Neurología (SEN), un 25,5 % de los españoles duerme menos de estas horas y solo un tercio descansa 8 horas o más. Más preocupante aún resulta que más de 1,7 millones de españoles afirme no dormir ni siquiera 6 horas al día, poniendo en riesgo su salud.
Estas deficiencias se han agravado en los últimos años por el influjo de la pandemia por covid-19 y sus secuelas sanitarias, sociales y también económicas. Es lo que investigadores de la Universidad de Southampton, en Reino Unido, conceptúan como corosomnia o covidsomnia, y que ha puesto de manifiesto que la cantidad de personas que experimentan insomnio aumentó de 1 de cada 6 a 1 de cada 4 tras la pandemia.
Recupera funciones
Un sueño desfavorable, tanto en calidad como en cantidad, no solo dificulta realizar las actividades diurnas de forma adecuada. La evidencia sobre su influjo en el desarrollo o mal pronóstico de otras enfermedades -como las cardiovasculares, las neurológicas, las endocrinológicas como la obesidad e incluso las tumorales-, está más que probada. Por ello combatir el insomnio, controlando o ajustando los patrones recomendados de sueño, es actualmente un desafío entre los profesionales implicados en su abordaje.
«Dormir no es una pérdida de tiempo. Es una etapa o periodo del día en el que se reponen neurotransmisores, receptores, ordenamos la memoria, restauramos la función cardiovascular… Por eso, dormir bien, sin alteraciones y el tiempo suficiente aumenta la calidad de vida», indica Alex Iranzo, neurólogo del Centro del Sueño del Servicio de Neurología del Hospital Clínic de Barcelona.
En España, alrededor de un 30-40 % de la población general ha pasado noches en vela alguna vez en su vida, lo que se conoce como insomnio agudo. De ellos, un 5 % -aunque algunos autores lo situarían hasta en un 15 %-, presenta insomnio crónico, el más problemático- pero solo un 2,5 % de estos acude al médico refiriendo tener insomnio y con pretensiones de tratarlo.
Según la Clasificacion Internacional de los Trastornos del Sueño de la Academia Americana de Sueño, el insomnio se define como un sueño de mala calidad o que sea insuficiente en relación con el tiempo. La cronificación del trastorno requiere que se mantenga por un tiempo superior a tres meses.
Se calcula que más de 12 millones de personas en España no descansan de forma adecuada y más de 4 millones padecen algún tipo de trastorno del sueño crónico y grave.
El insomnio es un síntoma, indica Iranzo; «es como decir dolor o picor, y puede obedecer a muchas y variadas causas». En el desarrollo del insomnio agudo influyen preocupaciones relevantes capaces de alterar o eliminar el sueño: pérdida de puesto laboral, diagnóstico de una grave enfermedad, acoso escolar, por ejemplo. «El desencadenante es un acontecimento vital, y cuando se resuelve emocionalmente, el sueño se encauza de nuevo».
En el paciente crónico los motivos son también múltiples. Puede ser secundario a un dolor o a una enfermedad como alzhéimer o parkinsón, que afectan a los centros reguladores del sueño. También existe el insomnio denominado psicofisiológico y que afecta a personas que no refieren ninguna preocupación que, aparentemente, les pueda quitar el sueño.
Según Iranzo, «estas personas responden a las 3 Ps. P de personalidad muy exigente, preocupada por las cosas, que anticipan. Se trata de un carácter que predispone a un mayor riesgo de insomnio. La otra P se relaciona con el precipitante, factores como ruido y preocupaciones importantes, entre otros. Por último, está la P de los factores perpetuantes que hacen que esta predisposición perdure y, por tanto, se cronifique la alteración con el apoyo, además, de malos hábitos o malas percepciones sobre el sueño: leer en la cama, mirar pantallas o móviles antes de irse a dormir, hacer siestas durante la tarde o cambiar horarios».
Entre un 5 y hasta un 15 %, según series, de personas en España tiene insomnio crónico
Del elevado número de afectados y de la variedad de alteraciones y efectos negativos que, a corto, medio y a largo plazo, puede generar sobre la salud general, surge el interrogante al que la comunidad médica y científica intenta dar respuesta desde hace tiempo: ¿se puede acabar con el insomnio?
Ana Fernández Arcos, miembro del Grupo de Trabajo de Insomnio de la Sociedad Española de Sueño (SES),que acaba de celebrar su XXX Congreso nacional en Pamplona, y neuróloga en el BarcelonaBeta Brain Research de la Fundación Pasqual Maragall y en el Hospital del Mar, ambos en Barcelona, considera que puede ser posible conociendo y entendiendo mejor esta alteración: desvelar todos los mecanismos que lo producen para desarrollar un mejor tratamiento.
En primer lugar, hay que trabajar desde las bases. «Además de tratar el insomnio como un trastorno, hay que tener o reenseñar medidas de buena educación, subrayando que dormir bien y tener un sueño de una correcta duración y de buena calidad es fundamental para la salud. De hecho, cada vez hay más evidencia científica que demuestra que dormir de una forma no adecuada, en cantidad y en calidad, puede favorecer el desarrollo o el empeoramiento de otras patologías: cardiovasculares, demencias, cancer, entre otras».
Después, es necesario avanzar en su diagnóstico y, sobre todo, «conseguir que un insomnio de inicio agudo, a partir de un desencadenante, no se cronifique. Tratar precozmente a esas personas significaría no tener un porcentaje tan elevado de personas insomnes que se pasan años, incluso décadas, durmiendo mal».
Sin datos de cronificación
En este punto, la neuróloga indica que no hay datos suficientes sobre qué casos de insomnio agudo pueden llegar a cronificarse. «Pocos de estos pacientes están registrados, acuden al médico y se han tratado. Y hay que tener cuanta de que se trata de personas con un mayor riesgo de cronificación».
A su juicio, la realidad pone de manifiesto que «se necesitan más recursos sanitarios para tratar a estos afectados desde el primer momento. La falta de recursos hace que haya tantas personas durmiendo mal, aunque por suerte, cada vez se otorga más importancia al sueño, cada vez consultan más personas y cada vez se puede tratar de una manera más adecuada”.
Para Alex Iranzo, a pesar de que «es muy difícil erradicar el insomnio», siempre «hay un margen de mejora en todos los pacientes; en algunos, total y en otros parcial».
En las posibilidades de éxito intervienen muchos factores, según el neurólogo. «El primero se centra en el paciente y en desvelar por qué tiene insomnio. Después está su predisposición a quererse curar y seguir los consejos del terapeuta y, por último, contar con las habilidades y el conocimiento del terapeuta, que ha de ser especialista en sueño».
En cualquier caso, y según los profesionales, el insomnio sigue siendo un problema importante, tanto en las consultas de atención primaria como en las unidades especializadas en sueño, que requiere de profesionales muy especializados y de pacientes muy comprometidos para colaborar en terapias conductuales sobre hábitos de sueño. «Se necesitan más terapeutas y más tiempo para llevar a cabo las estrategias de una forma adecuada», insiste Alex Iranzo.
Terapia de primera elección
Los abordajes de tipo cognitivo conductual son el tratamiento de elección y de primera línea para el insomnio crónico.
Su objetivo es mejorar o restablecer hábitos saludables de sueño con el asesoramiento de especialistas en tratamiento cognitivo conductual del insomnio, según el neurólogo Diego García Borreguero, director del Instituto del Sueño, en Madrid, quien subraya que «el tratamiento farmacológico es, en este ámbito, de segunda elección. Siempre debe haberse intentando previamente un tratamiento cognitivo o conductual que, por otra parte, requiere un elevado grado de involucración por parte del paciente».
Alex Iranzo insiste en que cuando se inicia una terapia de estas características, el profesional también debe dar una cierta seguridad al paciente, explicar expectativas, que no pueden ser elevadas desde el principio, sino que se ayuda poco a poco-, y «dejar claro que no se trata de una carrera de 100 metros sino que es de 1 500. Sabemos que estas terapias pueden fracasar, pero también fracasan las farmacológicas en estos pacientes, por lo que es necesario incidir en la reconstrucción de hábitos con terapias cognitivas o conductuales».
La mayor limitación de la terapia cognitivo conductual -que además de ser la de elección es la que dispone de mayor evidencia de efectos positivos a largo plazo- es la disponibilidad, sostiene Ana Fernández Arcos. «Por desgracia, pocos centros disponen de ella y precisa también de un compromiso importante, que implica mucho esfuerzo, por parte del paciente para realizar cambios conductuales con respecto a su sueño”.
Según los datos que maneja Diego García Borreguero, se calcula que entre un 50-75 % de personas que inician estrategias cognitivo-conductuales controlan su problema en un plazo de entre tres y seis meses, con una media de sesiones de entre cinco y diez, según los casos.
Sin embargo, «hay que tener en cuenta que se trata de un cuadro crónico en el que la tendencia a la propensidad al insomnio va a persistir durante toda la vida». Este es uno de los motivos por el que algunos pacientes recurren, inevitablemente y en ciertos periodos de su vida, a medicamentos para el insomnio: fármacos para los que, en muchos casos, según un estudio publicado en The Lancet, existe una «falta sorprendente de datos a largo plazo», expresaba Andrea Cipriani, investigadora del citado trabajo y profesora de Psiquiatría de la Universidad de Oxford, en Reino Unido.
La terapia farmacológica podría considerarse, según Ana Fernández Arcos, en pacientes que no tienen acceso a la terapia cognitivo-conductual o que no responden a este abordaje. «Algunos grupos también contemplan a personas que, de forma objetiva, duermen menos de 6 horas. Por las consecuencias de este hecho a largo plazo, quizás serían candidatos al tratamiento farmacológico en primer lugar».
El insomnio crónico es el sueño insuficiente en calidad y cantidad y superior a tres meses
No obstante, la escasez de recursos terapéuticos conductuales para combatir el insomnio conlleva que un gran porcentaje de afectados de los países desarrollados acceda en primer término a terapias farmacológicas, manteniéndolas, en algunos casos, más allá de dos años cuando la aprobación de uso es para un máximo de cuatro semanas, como en el caso de los hipnóticos.
En España concretamente, este periodo se alarga con respecto a otros países de la UE. Actualmente, y según los datos de Diego García Borreguero, la media de tratamiento con benzodiacepinas en nuestro país es de 22,7 meses. En cambio, para el conjunto de otros países europeos -Gran Bretaña, Francia, Alemania e Italia, por ejemplo-, es de 13 meses», señala.
Este neurólogo también pone de manifiesto que, además de las terapias conductuales, otra de las posibilidades que está emergiendo con fuerza en los últimos años, y en la que trabaja el equipo de su centro, es la estimulación magnética transcraneal.
«Este tratamiento intenta inhibir la actividad de la corteza prefrontal dorsolateral -zona del cerebro involucrada en el estado de hiperalertabilidad que caracteriza a los pacientes con insomnio-, mediante la aplicación de un campo magnético en la principal región afectada del cerebro durante sesiones breves de unos 30 minutos», explica Diego García Borreguero quien subraya que, de alguna forma, se intenta conseguir el mismo efecto neurológico sobre el insomnio, pero por medios no farmacológicos y desprovisto de efectos secundarios».
A pesar de que la premisa de oro para aliviar el insomnio es cansar al cerebro y prepararlo para dormir con medidas conductuales e intentado no pasar al empleo de fármacos que pueden crear tolerancia y dejar de ser efectivos a lo largo del tiempo, en situaciones de insomnio agudo el tratamiento médico está justificado.
Se trata, según los expertos, de un momento en el que la reconstrucción de los hábitos de sueño no va a ser de gran ayuda. «En esta fase se puede actuar sobre diferentes dianas cerebrales, sobre los receptores de GABA, el tranquilizador del cerebro, a través de fármacos no benzodiacepínicos, como la zoplicona por ejemplo, o con las benziodiacepinas que estimulan directamente estos receptores», indica Alex Iranzo.
Analizando a literatura científica, desde los años 60, y con la aparición de hipnóticos como los barbitúricos, los avances farmacológicos para controlar el insomnio han sido escasos. En la década de los 90 aparecían los agonistas selectivos de los benzodiacepinas, un mini avance nuevo, según Diego García Borreguero. Pero, ha habido que esperar -aunque se producían aproximaciones relacionadas con la melatonina-, a la aparición de una nueva familia farmacológica: las moléculas acabadas en xant.
Su peculiaridad es que no actúan sobre el GABA, como ocurre con los benzodiacepinas, sino que lo hacen frente a la hipocretina u orexina -receptores identificados en el año 2 000 por el español Luis de Lecea-, cuya actividad es la de mantenernos despiertos.
«Suvorexant, almorexant, lembrorexant y, más recientemente, daridorexant, con aprobaciones en distintos países, son moléculas con un mecanismo de acción intracerebral diferente y basada en anular la acción de la proteína hipocretina u orexina», explica el director del Instituto del Sueño de Madrid.
Reforzando el papel de la hipocretina u orexina, una investigación en modelo animal publicada en Science ha comprobado que este receptor está implicado en la hiperexcitabilidad de neuronas que expresan esta hormona y que podría explicar las alteraciones del sueño asociadas con la edad, uno de los factores de riesgo más identificados de insomnio.
Hacia nuevas dianas terapéuticas
Frente a la acción de las medicinas clásicas, como las benzodiacepinas y los agonistas del receptor de las benzodiacepinas, cuyo objetivo es inducir el sueño, actualmente la nueva vía de los antagonistas del receptor de las orexinas o hipocretinas, la más avanzada, implica reducir la vigilia en lugar de inducir el sueño o lo que es lo mismo, disminuir el grado de despertar.
Sobre sus posibilidades de uso en todo tipo de población insomne, Ana Fernández Arcos señala que hasta el momento los estudios realizados en fase III en adultos han mostrado que estas moléculas parecen ser también seguras, a priori, en población anciana. «Los efectos clínicos secundarios parecen ser pocos y leves, no parecen generar efecto de tolerabilidad y dependencia a largo plazo y también parece evidenciarse que cuando se retira el fármaco no hay efecto rebote».
Del conocimiento de que en el cerebro existen una serie de estructuras, cruciales en el mantenimiento de la vigilia, y que constituyen núcleos neuronales que trabajan en red -como la noradrenalina, la serotonina, la acetilcolina y la orexina o hipocretina, entre las más conocidas-, han partido las más modernas investigaciones hacia el desarrollo de nuevas dianas terapéuticas sobre otros neurotransmisores que mejoren la efectividad, pero que reduzcan los efectos indeseados, entre los que se encuentra la tolerancia.
El reto, conseguir la molécula ideal y que, para Ana Fernández Arcos, sería aquella que «tiene un rápido efecto, que lo mantiene a lo largo de la noche pero que a la mañana siguiente no ejerce ningún efecto de sedación, que no tuviera interferencias con otros fármacos, que estuviera exenta de secundarios indeseables» y que cuyo «efecto a largo plazo no presente tolerancia», subraya García Borreguero, quien considera muy posible que de cara al futuro los tratamientos farmacológicos del insomnio dejen de actuar sobre el GABA.
«El principio del camino ya lo están marcando las orexinas y es posible que en el futuro aparezcan otro tipo de receptores, habiendo identificado varios candidatos, como puede ser la adenosina».
La terapia cognitivo- conductual es de elección, pero se investigan moléculas más efectivas y seguras
En este sentido, la neuróloga de la Fundación Pasqual Maragall explica que, en estos momentos, se está valorando la actuación sobre las vías de la histamina, que es también un neurotransmisor activador.
«Se estudia si antagonizar el efecto de la histamina podría ser útil para el insomnio, aunque estos análisis se encuentran en fases muy precoces. Se ha estudiado, sobre todo, lo contrario: enlatar un agonista de la histamina para despertar más a pacientes que tengan problemas de somnolencia diurna excesiva. Hay un fármaco aprobado para este fin, pero el efecto contrario mediante un antagonista de estos receptores todavía está en desarrollo incipiente».
Diego García Borreguero apunta que en estudio, y también como futura potencial diana terapéutica, se encuentra la posibilidad de antagonizar el efecto de la noradrenalina. «Por ejemplo, algunos antidepresivos sedantes a muy bajas dosis podrían tener un efecto sobre este neurotransmisor y hacer que el sueño REM fuese más estable, lo que mejoría el resultado a largo plazo».
El desarrollo de biomarcadores podría constituirse como otro brazo armado para conocer con precocidad qué personas podrían estar en más riesgo de padecer insomnio agudo o crónico.
Para Alex Iranzo, el primer biomarcador «es la historia clínica, hablar con el paciente, que explique cómo es su realidad y, a partir de ahí, afrontar el insomnio».
Hay después factores biológicos -como medir la melatonina o el cortisol en sangre, realizar resonancias magnéticas cerebrales- que actualmente «ayudan poco clínicamente en el manejo de los pacientes, pero es indudable que desentrañar la fisiopatología del funcionamiento cerebral de estos pacientes es muy interesante porque existen medicamentos que se dirigen hacia zonas concretas del cerebro que son dianas terapéuticas frente al insomnio», reconoce el neurólogo del Clínic.
Fenotipos clínicos
Ana Fernández Arcos confirma que existe un tipo de perfil -sobre todo mujeres, personas de edad avanzada, personalidades perfeccionistas o estados de hiperalerta-, que presenta una mayor receptibilidad a presentar insomnio.
Desde el Grupo de Insomnio de la Sociedad Española de Sueño, coordinado por la psiquiatra Francesca Cañellas, se estudia qué fenotipos clínicos se relacionan con una mayor predisposición. «Los hallazgos podrían abrir una nueva vía futura sobre qué pacientes pueden responder en mayor o menor medida a los tratamientos», considera la neuróloga.
Este trabajo se encuadra en la línea de otra investigación llevada a cabo en el Instituto Holandés de Neurociencia, sobre distintos tipos de insomnio, publicada en The Lancet Psychiatry, y en la que se han analizado rasgos de personalidad sólidamente arraigados en la estructura y función del cerebro.
Fenotipos clínicos de mayor predisposición al insomnio pueden orientar las estrategias terapéuticas
En el estudio se señala que el insomnio no es una única entidad sino que, en realidad, representa cinco trastornos diferentes. El tipo 1, con una puntuación alta en muchos rasgos angustiantes, tiene mayor tendencia a desarrollar depresión, ansiedad o trastorno de estrés postraumático.
Los tipos 2 y 3 experimentan menos angustia, pero se caracterizan por su elevada sensibilidad. Los 4 y 5 se diferenciaban por la forma en que su sueño respondía a eventos estresantes de la vida diaria.
La utilidad más destacada de esta diferenciación es que la efectividad de los tratamientos -cognitivo-conductuales o farmacológicos- variaba según el tipo de insomnio.
Todos estos esfuerzos y análisis científicos sugieren que el futuro global del abordaje del insomnio tiene aún muchos márgenes de mejora. Las posibilidades médicas de acabar con esta alteración podrían pasar, a juicio de Diego García Borreguero, por una redefinición del tratamiento.
«Posiblemente, el desarrollo de fármacos más seguros permitirá realizar abordajes de tipo más crónico y proactivo. No hay que olvidar que el insomnio crónico es un factor de riesgo cardiovascular e incluso de mortalidad, por lo que interviene sobre otro tipo de problemas de la salud, aumentándolos. Aunque el tiempo será quien dicte resultados, la dirección está marcada: fármacos muy seguros -como la actual familia de las orexinas con daridodexant en primer término, por ejemplo- y utilizados de forma más proactiva para evitar la cronificación del insomnio».
Generador patológico
Dormir bien y detectar alteraciones como el insomnio es una buena estrategia terapéutica para reducir la aparición de enfermedades y morbilidades asociadas.
Existen enfermedades que directamente producen alteraciones del sueño o insomnio: depresión, la enfermedad de Alzheimer, narcolepsia, piernas inquietas, apnea obstructiva del sueño, entre otras, que se rigen por vías y mecanismos diferentes al insomnio en sí, pero que a la larga pueden entrañar similares problemas de salud.
«En el caso de la narcolepsia se ha observado que falta la orexina o hipocretina. Se están ensayando medicamentos que realizan la misma función de la hipocretina u orexina y que, por tanto, se reemplazan de la misma forma que a los diabéticos se les administra insulina. En el síndrome de piernas inquietas, existe una causa de insomnio que dispone de un tratamiento específico: hierro o moléculas que se administran para la enfermedad de Parkinson o para la epilepsia, con resultados positivos. Para las apneas del sueño, el tratamiento puede variar desde perder peso a usar dispositivos de presión positiva continua de las vías respiratorias (CPAP) o someterse a ciertas invertenciones de otorrinolarinología«, explica Alex Iranzo.
El sueño patológico es un factor, tradicionalmente denostado, capaz de determinar o empeorar enfermedades de diferente índole. Se asocia mayoritariamente a trastornos psiquiátricos como depresión y ansiedad, pero numerosas investigaciones también lo consideran un punto de inflexión para enfermedades neurológicas como el Alzheimer, el Parkinson o la demencia; trastornos endocrinos como la diabetes mellitus y la obesidad; alteraciones cardiovasculares, como la hipertensión arterial, los infartos cardíacos y los ictus cerebrales.
De la misma forma, influye en el control y adecuado funcionamiento del sistema inmunitario e incluso se asocia al desarrollo de distintos tipo de procesos tumorales.
En el terreno de los problemas cardiovasculares, primera causa de morbimortalidad en el mundo occidental, el sueño se acaba de incluir como nueva octava medida de la salud, ampliando así los factores de riesgo entre los que se encuentran edad, diabetes, fumar, niveles de colesterol total y LDL, cifras de presión arterial, índice de masa corporal (IMC) y práctica o no de ejercicio físico.
La inclusión la sugieren los hallazgos de una investigación de la Escuela de Salud Pública Mailman de la Universidad de Columbia (Estados Unidos), que evidencia que el sueño es fundamental para preservar la salud del corazón. Los datos los publica The Journal of the American Heart Association, y representan el primer examen que agrega el sueño a las métricas Life’s Simple 7 (LS7) originales de la Asociación Estadounidense del Corazón como una novedosa octava métrica de riesgo, con valor predictivo independiente del resto de factores de riesgo para este tipo de patologías.
«Reconocer el sueño como una parte integral de la salud cardiovascular es un paso transformador hacia la reducción de la carga mundial de estas enfermedades, principal causa de muerte, y la reducción de las disparidades de salud asociadas con ellas», señala David Goff, director de la División de Ciencias Cardiovasculares del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre, de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH), de Estados Unidos.
La lista del influjo de un inadecuado sueño continúa con diversas patologías neurológicas y ciertas deficiencias cognitivas. A pesar de que no se conoce la relación exacta, muchos análisis, como el realizado con datos recopilados durante 25 años y publicado en Nature, subrayan la relación entre dormir menos de seis horas diarias a partir de los 50 años y el riesgo de padecer algún tipo de demencia al cumplir los 65 años.
Reloj circadiano y cáncer
La falta de sueño, junto con el estrés, también se ha considerado como uno de los principales desencadenantes de convulsiones en pacientes epilépticos, según un trabajo de la Universidad Johns Hopkins, en Baltimore, Estados Unidos, presentado en el último congreso de la Academia Americana de Neurología.
En el congreso que la Sociedad Europea de Cardiología celebró en Barcelona el pasado mes de agosto, un robusto informe ratificaba que el sueño subóptimo se asocia con una mayor probabilidad de enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular (ACV).
El Paris Prospective Study III (PPP3), elaborado a partir de datos observacionales de de 7 200 participantes, hombres y mujeres de entre 50 y 75 años que no presentaban enfermedad cardiovascular, así corroboraron.
Es más, «siete de cada diez de estas afecciones cardiovasculares podrían prevenirse si se durmiera adecuadamente», señalaba Aboubakari Nambiema, del Instituto Nacional Francés de Salud e Investigación Médica (Inserm), en París (Francia).
Por tanto, accidentes cerebrovasculares, obesidad, diabetes, depresión y ansiedad, disminución de la función cerebral, pérdida de memoria, así como fertilidad y sistema inmunitario más debilitados, engrosan esta retahíla de alteraciones relacionadas con la falta de sueño, descritas en cientos de investigaciones, que siguen su curso para consolidar conclusiones.
En las últimas décadas, no ha dejado de crecer la evidencia que relaciona en modelos experimentales la alteración crónica del reloj circadiano con un mayor riesgo de cáncer.
Los datos aportados en estudios con animales son «inequívocos», destaca Pedro Francisco Almaida, miembro del grupo de trabajo de Cronobiología de la Sociedad Española de Sueño (SES) e investigador Ramón y Cajal en la Universidad de Murcia.
La alteración interna del reloj circadiano, esencial punto de partida de estudios en oncología
«Se ha trabajado sobre todo en diversos tipos de cáncer, como melanoma y mama. En modelo murino se han identificado mutaciones genéticas que afectan a los genes del reloj molecular (el que propicia los ritmos a nivel celular) y, por otro lado, se ha constatado el efecto de las condiciones ambientales que alteran esos ritmos mediante factores que tienen que ver con los hábitos. Así sabemos que un mal fotoperiodo o una mala exposición a la luz es determinante para el correcto funcionamiento del reloj circadiano y si, por ejemplo, se simula en animales la exposición a luz del trabajo a turnos, observamos que la proporción de desarrollo de cáncer es mucho mayor. En caso de que ya tengan lesiones, disminuye la supervivencia«, explica el investigador.
Precisamente, el llamado jet-lag social (retraso en horarios de sueño entre los días laborables y los festivos) afecta al reloj molecular hepático y podría ser un primer paso hacia el desarrollo de un tumor, según sugiere un trabajo reciente del Grupo Ritmo Circadiano y Cáncer de la Universidad de Murcia, presentado en último congreso de la SES por Antonia Tomás.
Los datos preliminares de ese experimento revelaron que tras apenas dos fines de semana de jet-lag social el reloj molecular del hígado de los sujetos estudiados se desincronizó y fue suficiente para que los animales mostrasen un hígado claramente más inflamado, con más esteatosis y con cambios importantes en su metabolismo lipídico y glucídico.
Según la investigadora, «nuestro sistema circadiano es flexible. Es como un elástico que puedes estirar y luego vuelve a su punto inicial. Sin embargo, si lo estiramos mucho, empieza a ceder y ya no recupera la forma original. Es decir, que obviamente no pasa nada por salir dos fines de semana seguidos, porque nuestro hígado es muy plástico, muy adaptable, se va a recuperar enseguida».
El problema es cuando esa cronodisrupción se produce de manera crónica, que es lo que les pasa a los trabajadores a turnos. Las consecuencias observadas en el hígado de los animales del estudio tras dos fines de semana de jet-lag social podrían estar ocurriendo en los hígados de los trabajadores a turnos constantemente. «Esto no lo sabemos todavía con certeza, porque no se han hecho los estudios pertinentes, pero estamos en ello. El sistema circadiano hepático se recupera, pero llega un momento en que el daño tisular, celular, molecular y circadiano es tan grande que ya no es reversible».
No obstante, el principal desafío en la investigación sobre la cronodisrupción (la desincronización entre el funcionamiento del reloj interno) y su asociación con el cáncer es hoy recabar evidencias científicas en humanos.
La exposición a la luz del trabajo a turnos se empieza a considerar como potencial carcinógeno
«Nos faltan estudios que consoliden esa relación, que es muy complicada de medir», admite Pedro F. Almaida, «pero estamos en el camino de conseguirlo. La Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer, ya en 2007 y también en una actualización de 2019, estableció que el trabajo en turnos que implica trabajar por la noche y que rompe nuestro ritmo es un potencial carcinógeno. Lo define como potencial y no lo encuadra en la categoría de seguro, precisamente por esa falta de estudios y trabajos epidemiológicos que incluyan un buen número de pacientes».
Malignidad bidirecional
El científico destaca que existen investigaciones donde se ha puesto de manifiesto que las personas que duermen una media de 6 horas o menos al día tienen hasta un 40 % más de probabilidades de sufrir cáncer.
La relación con la malignidad es bidireccional, pues también hay datos que indican que hasta un 60 % de las personas que sufren algún tipo de cáncer tienen síntomas de insomnio. «Además, las personas que tienen trastornos de sueño responden peor al tratamiento, refieren peor calidad de vida y se asocia a menos supervivencia. La alteración del sistema circadiano es, de un modo u otro, un indicador importante en la evolución de la paciente oncológico».
De hecho, una derivada de esa relación es la cronoterapia, por la que se empieza a constatar que el momento del día cuando se administra el tratamiento frente al cáncer puede determinar su eficiencia, fenómeno que también se ha estudiado para la ingesta de fármacos para controlar la presión arterial.
Este investigador de la Universidad de Murcia participa en el proyecto europeo Clarify, un ambicioso estudio que está midiendo, a través de sensores, el funcionamiento del reloj interno de enfermos diagnosticados de cáncer.
«De esta forma, podemos ver a nivel individual si hay una buena sincronización y la susceptibilidad a la cronodisrupción. Lo cierto es que existe gran variabilidad entre los sujetos, por lo que hay que analizarlo de la forma más personalizada posible. También influye el tipo de tratamiento oncológico que se administra», comenta Almaida, quien es el primer autor de una reciente revisión publicada en Current Oncology Reports sobre este proyecto del que pronto espera contar con resultados preliminares.
Es solo una muestra de lo «mucho que queda por hacer en este campo», empezando por aumentar la concienciación sobre la importancia del sueño. «Nosotros tratamos de transmitir que el sueño es el cuarto pilar de la salud, junto a la alimentación, la actividad física y una buena actitud mental o respuesta al estrés, y que su impacto va a depender mucho de nuestra voluntad y de los hábitos que adoptemos».
Privados de sueño desde la más tierna infancia
Los problemas y trastornos del sueño de los adultos son bastante similares a los que viven los niños. Óscar Sans, coordinador, junto con Nuria Couto, del Grupo de Trabajo de Pediatría de la Sociedad Española de Sueño (SES), enumera entre las alteraciones más frecuentes en los niños: la apnea obstructiva del sueño -con frecuencia causada por amígdalas y adenoides grandes, aunque también aparece cada vez más como consecuencia del sobrepeso y la obesidad infantiles-; el síndrome de piernas inquietas, y, más específico de la edad pediátrica, las parasomnias (sonambulismo, terrores nocturnos). Estas últimas suelen tener buena evolución y desaparecen con el desarrollo del niño hasta equipararse en la adolescencia con los porcentajes de casos que se ven en la edad adulta (1-5 %).
En ocasiones, las parasomnias pueden asociarse a apneas del sueño, en cuyo caso habría que tratar el ronquido, sin olvidar que a veces la causa está en un déficit de hierro, y, cuando son muy frecuentes y persistentes, puede ser necesario el diagnóstico diferencial con la epilepsia.
Ya entrada la adolescencia es frecuente la consulta por el síndrome del retraso de fase. «En esa etapa, de forma biológica se tiende a ser búho y a activarse más por la noche. Sin embargo, las clases empiezan muy pronto y a menudo con las materias más densas, cuando lo ideal sería tanto empezar las clases algo más tarde como poder programar la actividad física a primera hora. A ello se añade el uso de las pantallas, sobre todo del móvil, cuya luz del espectro azul provoca que se inhiba la melatonina, la hormona que nos abre la puerta para poder dormir. Es la tormenta perfecta para que los adolescentes se encuentren privados de sueño», expone el también responsable de la Unidad de Trastornos del Sueño del Hospital Sant Joan de Déu, en Barcelona.
Pero la escasez de horas dormidas no es exclusiva de la adolescencia; el especialista advierte de que «la mayoría de los niños duermen menos de lo que les toca» y no alude a niños con necesidades especiales o con algún tipo de enfermedad, sino a la población general.
Las recomendaciones internacionales, como las de la Fundación Nacional del Sueño estadounidense, sugieren un mínimo de nueve o diez horas en la edad escolar, y para los adolescentes, al menos nueve, lo que a todas luces no siempre se cumple. «Es preocupante, porque el sueño tiene una serie de funciones muy importantes en cualquier momento de la vida, pero, sobre todo, resultan esenciales en las etapas de neurodesarrollo. El hecho de que nuestros niños estén privados de sueño puede tener repercusión a medio y a largo plazo».
Estos malos hábitos se explican porque subestimamos el poder de un sueño reparador: «Quizá los que trabajamos en este tipo de trastornos no lo hayamos comunicado del todo bien, como se ha hecho, por ejemplo, con la importancia de una buena alimentación», admite este experto.
Otra causa esgrimida es la ampliación de las horas de luz artificial. Los horarios actuales no son nada favorecedores: «Por ejemplo, los adolescentes que entrenan suelen hacerlo muy tarde, lo que dificulta que concilien el sueño», comenta.
No es de extrañar, por tanto, que productos de libre dispensación que contribuyen a conciliar el sueño se empiecen a dirigir también a la población infantil. Es el caso de la melatonina, que se presenta, entre otras formas, en gominolas y gotas.
«Lo ideal es que el médico esté controlando cómo se administra la melatonina, y sobre todo que podamos explicar para qué sirve y cuándo y en qué cantidad debe darse. Funciona, pero hay que entender bien su utilidad. Por un lado, es un hipnótico que facilita el inicio de sueño, y, por otro lado, quizá su función más potente es la de regular el ciclo de sueño y vigilia. Por lo tanto, sabemos que funciona muy bien en el retraso de fase, pero hay que saber a qué hora administrarla y en qué cantidad».
Óscar Sans remarca que la hormona se usa en especial con niños que tienen necesidades especiales, como los que sufren trastorno del espectro autista (TEA) y que en más del 80 % de los casos padecen problemas de sueño multifactoriales. «Una causa es que su melatonina no funciona del todo bien, por lo que la necesitan para facilitar el inicio de sueño. La que se vende como complemento alimenticio no está financiada por el Sistema Nacional de Salud, y lo mismo ocurre con los preparados que se sí se venden como medicamento».
Así, el Grupo Pediátrico de la Sociedad Española de Sueño ha hecho una petición al Ministerio impulsada por el neuropediatra Fernando Martín del Valle para que se considere en estos niños no como un lujo, sino como una neurohormona que necesitan para mejorar sus trastornos: «no olvidemos que un niño que no duerme bien, va a ser un niño de mal humor, lo que en el caso del TEA se traduce en más irritabilidad, más estereotipias y una peor evolución, al margen del impacto en la calidad de vida de los padres”.
Fuera de ese ámbito, Óscar Sans recuerda que los especialistas utilizan la melatonina en los niños para tratar dificultades en el inicio de sueño y nunca como un único recurso, sino como complemento de rutinas y hábitos, que en definitiva suelen ser lo más importante. «Existe evidencia publicada que indica que cuantos más días de la semana se cumplen las rutinas de sueño, así como de comidas y actividad física (pues también influyen) se registran menos despertares nocturnos y mejor es el tiempo total de sueño”.
Haciendo un símil con los problemas que la falta de sueño origina en adultos, un trabajo del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC), muestra que los adolescentes que duermen menos de ocho horas tienen riesgo de sobrepeso u obesidad frente a los que duermen lo suficiente.
noviembre 02/2022 (Diario Médico)
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