El agregado de vancomicina a la profilaxis con cefazolina no fue superior al placebo para prevenir infecciones quirúrgicas relacionadas con artroplastias en pacientes sin colonización conocida con Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM).

El trabajo Trial of Vancomycin and Cefazolin as Surgical Prophylaxis in Arthroplasty publicado por la revista The New England Journal of Medicine,evalúa si el agregado de un segundo antibiótico profiláctico es más efectivo que la monoterapia para prevenir las infecciones del sitio quirúrgico en los procedimientos de reemplazo articular.

Las infecciones del sitio quirúrgico después de una artroplastia tienen una elevada morbilidad y mortalidad y, además de representar un riesgo mayor para los pacientes y una elevada carga económica para el sistema de salud.

Las pautas actuales recomiendan la administración profiláctica de una cefalosporina de primera o segunda generación, como la cefazolina, en el momento de la artroplastia. Sin embargo, estos antibióticos no protegen contra las infecciones causadas por SARM u otros patógenos con patrones de resistencia similares.

Varios estudios sugirieron que el agregado de un segundo antibiótico glucopeptídico, como la vancomicina, amplía el espectro de actividad antimicrobiana aunque no demostraron sus beneficios de manera concluyente. Por este motivo, los autores evaluaron la eficacia de la adición de vancomicina a la profilaxis quirúrgica habitual con cefazolina para prevenir la infección del sitio quirúrgico en adultos sometidos a artroplastias.

Detalles de la investigación

La hipótesis fue encarada mediante un estudio multicéntrico de fase 4, doble ciego, de grupos paralelos, aleatorizado, controlado con placebo, en pacientes sin colonización conocida con SARM en quienes se realizaron procedimientos de artroplastia de cadera, rodilla u hombro.

Según las pautas vigentes en Australia, los pacientes sometidos a esas intervenciones reciben una profilaxis antimicrobiana quirúrgica con 2 g de cefazolina administrados por vía intravenosa (IV), 60 minutos antes de la incisión de la piel.

Tras una aleatorización en bloques, recibieron también 1,5 g de vancomicina IV (o 1 g en pacientes con pesos menores de 50 kg) o un placebo comparable en los 120 minutos previos a la incisión.

Además de los estudios prequirúrgicos habituales y de los procedimientos de descolonización, la investigación  también examinó la portación perioperatoria de especies de estafilococos con hisopados de las fosas nasales y de la región inguinal antes de la administración del tratamiento profiláctico.

Después de la cirugía

El seguimiento continuó durante 180 días.

El criterio de valoración primario fue el desarrollo de una infección (superficial de la incisión, profunda o en un órgano u espacio) en cualquier sitio quirúrgico, evaluada a los 90 días de la intervención.

Como parámetros secundarios los autores evaluaron las infecciones producidas entre los 90 y los 180 días, las detectadas en el sitio quirúrgico y causadas por especies de estafilococos resistentes a la meticilina identificadas en los hisopados perioperatorios, así como el análisis de parámetros de seguridad que incluyeron variables de daño renal, reacciones de hipersensibilidad a los antimicrobianos y muerte por cualquier causa a los 180 días.

El estudio comprendió en total 4 113 pacientes: 2 044 recibieron vancomicina y 2 069, placebo, además de la profilaxis con cefazolina. Se detectó portación perioperatoria de Staphylococcus aureus en 29,1 %, con cepas sensibles a la meticilina en la mayoría de los casos.

Entre los patógenos resistentes, la tasa de SARM fue de 0,6 % y la de S. epidermidis resistente a meticilina, de 26,2 %.

Fueron detectadas infecciones en los sitios quirúrgicos en 4,5 % de los pacientes del grupo de vancomicina y en 3,5 % de los del grupo placebo, pero no se produjeron diferencias sustanciales en las infecciones de los distintos sitios quirúrgicos.

Se aisló un microorganismo o más en 51 pacientes (31 en los tratados con vancomicina y 19 en el grupo placebo). Todos los aislamientos de S. aureus excepto uno fueron sensibles a la meticilina; en 37 infecciones del grupo de vancomicina y en 5 del grupo placebo se identificaron bacilos gramnegativos.

El mismo microorganismo de la infección posoperatoria fue aislado en 19 pacientes que en los hisopados obtenidos previamente para detectar la portación de estafilococos.

Todos los casos se debieron a S. aureus meticilinosensibles.

Fallecieron 5 pacientes del grupo de vancomicina y 3 del grupo placebo. El daño renal agudo afectó alrededor del 2 % de los pacientes tratados con vancomicina y al 3,6 % de los del grupo placebo.

La investigación da cuenta de reacciones de hipersensibilidad en 1,2 % y 0,5 % de los pacientes tratados con vancomicina o placebo, respectivamente, con la inclusión de dos episodios de hipersensibilidad inmediata graves en pacientes tratados con vancomicina.

Resultados del trabajo

El estudio afirma que la adición de vancomicina no fue superior a la profilaxis antimicrobiana quirúrgica con cefazolina sola. El agregado de vancomicina se asoció con un riesgo más elevado de reacciones de hipersensibilidad y uno, más bajo, de daño renal.

Otros investigadores habían informado resultados variados en relación con la profilaxis con un segundo antibiótico glucopeptídico, aunque la selección del antibiótico y la implementación de diversos procedimientos para la prevención de infecciones podría haber influido en la variabilidad de los resultados.

En este estudio, los autores destacan que el S. aureus sensible a la meticilina fue el patógeno detectado con mayor frecuencia y sugieren que el hallazgo podría reflejar presiones de los antimicrobianos utilizados, con selección de variantes más virulentas de S. aureus o de bacterias gramnegativas en pacientes que recibieron la profilaxis combinada.

También advierten que la vancomicina se administró en los 120 minutos previos a la incisión de la piel, aunque otro estudio había sugerido que sería más efectiva cuando se administra 45 minutos antes de la incisión de la piel en el caso de las artroplastias.

Si bien se requieren más estudios para investigar los interrogantes planteados, los autores concluyen que en una población con baja tasa de colonización con SARM, el agregado de vancomicina no produjo mejores resultados que la profilaxis antimicrobiana quirúrgica habitual con una cefalosporina.

Referencia

Peel T, Astbury S, Nurs B, Cheng A, Biostat M, Paterson D, et al. Trial of Vancomycin and Cefazolin as Surgical Prophylaxis in Arthroplasty.  N Engl J Med [Internet]. 2023[citado 2 nov 2023]; 389:1488-1498. DOI: 10.1056/NEJMoa2301401

2 noviembre 2023| Fuente: SIICSalud| Tomado de Noticias biomédicas

Los pacientes que se sometieron a rehabilitación cardíaca (RC) después de una cirugía de bypass o  tuvieron una tasa de mortalidad reducida absoluta del 3 al 5% en los dos años posteriores al procedimiento.

El artículo publicado por la revista The Annals of Thoracic Surgery evalúa la relación entre la práctica de RC y la mortalidad a largo plazo. Los resultados del análisis son descriptos en el estudio Cardiac Rehabilitation Reduces Two-Year Mortality After Coronary Artery Bypass Grafting.

El estudio encuentra que los participantes de programas en RC tienen un menor riesgo de mortalidad años después de la cirugía, con tendencia hacia mejores resultados en aquellos asistentes que concurren a un mayor número de sesiones. La mayor reducción de la mortalidad se encontró en quienes completaron 36 o más sesiones, número recomendado para pacientes con injerto de derivación de arteria coronaria.

Si bien la literatura existente demuestra que la rehabilitación cardíaca mejora los resultados y la calidad de vida afectada por cirugía cardíaca, los autores destacan la dificultad que enfrentan los médicos para lograr que los pacientes cumplan con el programa prestablecido.

Los investigadores exploraron la respuesta al uso de rehabilitación cardíaca de los pacientes después de un injerto de derivación de arteria coronaria o bypass, entre 2015 y finales de 2019.

El estudio multicéntrico concluyó que las personas que asumieron la rehabilitación cardíaca después de una cirugía de derivación cardíaca tuvieron una tasa de mortalidad reducida absoluta del 3 al 5 % en los dos años posteriores al procedimiento. La mayor reducción en la mortalidad se encontró en quienes completaron 36 o más sesiones, cantidad recomendada para los casos de de intervención por bypass.

El artículo remarca que la asistencia a una sesión de rehabilitación cardíaca es preferible a no concurrir a ninguna, ya que la información recabada en la investigación demuestra que los mayores beneficios se obtuvieron por asistencia a más sesiones. Es decir, tanto la concurrencia como la adherencia al programa implican beneficios para sus destinatarios.

La predisposición a participar en la rehabilitación cardíaca después de un injerto de derivación de la arteria coronaria se verificó en pacientes mayores, cuando alcanzaban el alta hospitalaria al hogar (en comparación con un centro de atención prolongada) y pasaban menos tiempo en el hospital.

Un poco más de la mitad de los pacientes asistieron a una sola sesión de RC, mientras solo el 12 % completó las 36 indicadas. Esto ocurrió a pesar de que los sistemas de salud derivaron pacientes al programa el 94 % de las veces.

Al referirse a sus hallazgos, los autores sugieren la realización de esfuerzos adicionales tendientes a mejorar la calidad y mayor participación puesto que el traslado al hogar en sí mismo no es suficiente para garantizar la adhesión a la RC. En este sentido, advierten la importancia de cerrar la brecha entre la remisión a rehabilitación cardíaca y su verdadero aprovechamiento con el fin de ofrecer a cada paciente una oportunidad de vida larga y saludable.

Después de tener en cuenta los factores de riesgo, solo el 5 % de los pacientes fueron afetados en el uso de la rehabilitación cardíaca por causas atribuibles al hospital donde se llevó acabo el procedimiento.

Diferencias sociales en la indicación de RC

En un estudio de 2022, los investigadores encontraron que los pacientes afroamericanos que se sometieron a una angioplastia con globo o stent por arterias obstruidas fueron derivados a rehabilitación cardíaca en tasas significativamente más bajas que los pacientes blancos. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention) de EE.UU., las mujeres, las minorías, los adultos mayores y las personas con afecciones médicas adicionales no se derivan a rehabilitación cardíaca.

El artículo destaca que la eliminación de las barreras para la RC con que se enfrentan las poblaciones minoritarias y desatendidas, mejorará su alta hospitalaria, asistencia y adherencia y representaría una estrategia eficaz para mitigar las disparidades de larga data en los resultados cardiovasculares.

Referencia

Tyler M. Bauer, Jessica M. Yaser, Temilolaoluwa Daramola, Alexandra I. Mansour, Gorav Ailawadi, Francis D. Pagani, Patricia Theurer, Donald S. Likosky, Steven J. Keteyian, Michael P. Thompson. Cardiac Rehabilitation Reduces 2-Year Mortality After Coronary Artery Bypass Grafting. The Annals of Thoracic Surgery, 2023, ISSN 0003-4975, https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2023.05.044

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0003497523006227)

30/08/2023(SIICSalud) Tomado- Noticias Biomédicas   Copyright siicsalud© 1997-2023

Investigadores y médicos colaboradores del Boston Children’s Hospital y el Brigham and Women’s Hospital han evitado una enfermedad mortal del desarrollo tratando una malformación vascular agresiva en el cerebro de un bebé antes del nacimiento. El caso, que constituye la primera intervención cerebrovascular realizada en el útero en los Estados Unidos, se describe en un artículo publicado hoy en Stroke, la principal revista revisada por expertos de la American Stroke Association, una división de la American Heart Association.

Como parte de un ensayo clínico en curso para tratar la malformación de la vena de Galeno (VOGM) en el útero, el Boston Children’s Hospital se asoció con el Programa de Terapia Fetal del Brigham and Women’s Hospital para realizar el procedimiento en un quirófano obstétrico, con un especialista en medicina materno-fetal y un radiólogo fetal.

«En cada cirugía fetal, hay dos pacientes: el bebé y la madre, y cuidar tanto del feto como de la madre es un aspecto importante de los procedimientos fetales», dijo la coautora Carol Benson, MD, radióloga de planta del BWH y ex codirectora del Servicio de Ecografía Obstétrica de Alto Riesgo del BWH. «Hay que asegurarse de que todo esté perfectamente alineado, y no podríamos hacer nada sin la comunicación precisa y el trabajo en equipo de todos los implicados».

«En nuestro ensayo, estamos utilizando la embolización transuterina guiada por ecografía para tratar la malformación de la vena de Galeno antes del nacimiento, y en nuestro primer caso tratado, nos emocionó ver que el deterioro agresivo que suele observarse después del nacimiento simplemente no aparecía. Nos complace informar de que, a las seis semanas, el bebé evoluciona extraordinariamente bien, no toma medicación, come con normalidad, aumenta de peso y está de vuelta en casa. No hay signos de efectos negativos en el cerebro», afirma el autor principal del estudio, el Dr. Darren B. Orbach, codirector del Centro de Cirugía e Intervenciones Cerebrovasculares del Boston Children’s Hospital y profesor asociado de radiología de la Facultad de Medicina de Harvard. «Aunque éste es sólo nuestro primer paciente tratado y es vital que continuemos el ensayo para evaluar la seguridad y eficacia en otros pacientes, este enfoque tiene el potencial de marcar un cambio de paradigma en el tratamiento de la malformación de la vena de Galeno, en el que reparamos la malformación antes del nacimiento y atajamos la insuficiencia cardiaca antes de que se produzca en lugar de intentar revertirla después del nacimiento. Esto puede reducir notablemente el riesgo de daño cerebral a largo plazo, discapacidad o muerte entre estos bebés».

La VOGM es una enfermedad rara que se produce cuando las arterias deformadas del cerebro se conectan directamente a las venas en lugar de a los capilares. Esto ralentiza el flujo sanguíneo y puede hacer que fluya sangre a alta presión hacia las venas. Este aumento de la presión puede impedir que el cerebro del bebé drene adecuadamente y provocar lesiones cerebrales generalizadas o una grave pérdida de tejido cerebral. En la actualidad, lo habitual es tratar a los bebés con VOGM después de nacer, pero en muchos casos ya se han producido daños cerebrales.

«A pesar de décadas de perfeccionamiento de la técnica de embolización después del nacimiento y de la creación de centros especializados de referencia en todo el mundo, los fetos diagnosticados de malformación de la vena de Galeno siguen presentando una elevada mortalidad y altas tasas de deterioro neurológico grave», afirma Orbach. «Corregir la malformación antes del nacimiento puede evitar lesiones cerebrales y el deterioro, a menudo rápido, que se observa tras el nacimiento, y puede conducir a mejores resultados en general para estos bebés».

Debido al flujo sanguíneo anormalmente alto de la malformación, los niños que nacen con VOGM no viven lo suficiente como para que se les diagnostique, y muchos de ellos mueren en los primeros días por insuficiencia cardiaca. En este caso, tras el tratamiento en el útero, el recién nacido no necesitó cirugía adicional después del nacimiento y la resonancia magnética del cerebro no mostró accidentes cerebrovasculares, acumulación de líquido ni hemorragias que suelen producirse con la VOGM. El bebé, que nació a mediados de marzo, fue dado de alta tras varias semanas en la UCIN y está alcanzando todos sus hitos.

«La historia de 20 años de cirugía fetal en el Brigham subraya el compromiso con la mejora continua y la colaboración entre el Boston Children’s Hospital y el Brigham and Women’s Hospital», dijo la coautora Louise Wilkins-Haug, MD, Directora de la División de Medicina Materno-Fetal del Brigham and Women’s Hospital. «Esta prueba de concepto fue un esfuerzo de gran colaboración entre nuestras dos organizaciones durante muchos años, y ver que tiene tanto éxito es realmente un testimonio de esa misión».

Mayo 6/2023 (EurekaAlerts!) – Tomado de News Releases- Peer-Reviewed Publication (BRIGHAM AND WOMEN’S HOSPITAL)  Copyright 2023 by the American Association for the Advancement of Science (AAAS)

Traducción realizada con la versión gratuita del traductor www.DeepL.com/Translator

Utilizando un órgano procedente de un donante que falleció por causas cardiacas, cirujanos de Stanford Medicine han trasplantado un corazón mientras latía, la primera vez que se logra un procedimiento de este tipo.

La técnica, realizada inicialmente por el Dr. Joseph Woo, catedrático de cirugía cardiotorácica, y su equipo en octubre, ha sido utilizada desde entonces en pacientes adultos y pediátricos cinco veces más por cirujanos de Stanford Medicine.

Detener el corazón antes del implante puede dañar el tejido cardiaco, por lo que mantenerlo latiendo durante el trasplante evita más lesiones al órgano.

«Esto puede ser revolucionario», afirma Woo, autor principal de un estudio que describe el procedimiento y que se publicó en marzo en la revista Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery Techniques (JTCVS Techniques). «Es un momento emocionante para todo nuestro departamento. Se trata de un gran equipo de personas muy creativas que están dispuestas a superar los límites de la tecnología moderna y la asistencia sanitaria.»

Resolver un enigma cardiaco

Los últimos avances tecnológicos han permitido realizar con más éxito trasplantes de corazón de donantes fallecidos por lo que se conoce como muerte cardiaca o circulatoria, en la que el corazón ya se ha parado una vez, bien de forma natural o porque se les ha retirado el soporte vital. Estos procedimientos aumentan el número de corazones disponibles para trasplante, pero los resultados para los receptores son peores.

Tradicionalmente, estos corazones se han parado dos veces: primero al morir e inmediatamente antes del trasplante, tras pasar un tiempo conectados a una máquina que los perfunde con sangre oxigenada.

«Parar el corazón una segunda vez, justo antes del trasplante, induce más lesiones», explica Woo. «Me pregunté: ‘¿Por qué no podemos coserlo mientras sigue latiendo?».

El equipo de Stanford creía que evitar una segunda parada del músculo mejoraría la calidad del corazón donado, pero averiguar cómo suponía un reto.

«Hubo que ser un poco audaz, porque se trata de un reto técnico», afirma el Dr. Aravind Krishnan, residente de cirugía cardiotorácica y autor principal del artículo que describe los hallazgos del equipo.

John MacArthur, MD, profesor adjunto de cirugía cardiotorácica, y Brandon Guenthart, MD, profesor clínico adjunto de cirugía cardiotorácica, también han utilizado la técnica en adultos. El Dr. Michael Ma, profesor adjunto de cirugía cardiotorácica, ha realizado recientemente el primer caso pediátrico.

De la caja al pecho

En los trasplantes de donante en muerte encefálica, el corazón se detiene, se extrae del donante fallecido y se transporta en hielo al centro de trasplantes. Aunque puede llevar un tiempo prolongado volver a despertar el corazón en el receptor, sólo se ha detenido una vez.

En cambio, los órganos recuperados de un donante tras una muerte cardiaca experimentan cierto grado de privación de oxígeno después de que el corazón haya dejado de latir, antes de que pueda iniciarse la obtención. Y los estudios han demostrado que un periodo prolongado sin circulación sanguínea en el corazón perjudica su rendimiento tras el trasplante y disminuye los resultados de supervivencia.

Por eso esos órganos requieren la ayuda de una máquina de perfusión en lugar de ser colocados en hielo. Ese dispositivo de preservación de órganos -un invento relativamente nuevo conocido como «corazón en una caja»- lo pone a bombear de nuevo y lo perfunde con sangre caliente y oxigenada mientras se transfiere.

Los pacientes de Stanford obtuvieron mejores resultados en la fase de implantación y abandonaron el hospital antes de lo habitual porque el corazón y su nuevo huésped se adaptaron más rápidamente.

«Pensábamos que detener el corazón por segunda vez era suficiente para debilitarlo», afirma MacArthur. «Mantener el corazón latiendo realmente parece marcar una diferencia en la fuerza del corazón con menos tiempo de permanencia en la máquina cardiopulmonar».

Ma, que utilizó el procedimiento en el primer paciente pediátrico a principios de este mes, dijo que las ganancias en el extremo delantero -función continua del órgano que lleva a un menor tiempo de estancia en el hospital por parte del receptor- son inmediatas. Y la mejora de los resultados a largo plazo para el órgano y su nuevo huésped es inevitable.

«No podremos demostrarlo hasta dentro de mucho tiempo, pero los beneficios de esta técnica son innumerables», afirma. «Me entusiasmó mucho utilizar este procedimiento pionero de Joe y su equipo. Fue una experiencia realmente gratificante».

El latido continúa

El primer trasplante de corazón latiendo, realizado por Woo y los miembros del equipo quirúrgico Chawannuch Ruaengsri, MD, profesor clínico adjunto de cirugía cardiotorácica, junto con Krishnan y Patpilai Kasinpila, MD, residente de cirugía cardiotorácica, duró cuatro horas.

Fue realizado con un corazón obtenido de un donante fallecido por causas cardiacas y transportado a través del corazón en una caja. El equipo transfirió rápidamente el corazón a una máquina de bypass cardiopulmonar que ya estaba asistiendo al paciente. La máquina, que bombea sangre y oxígeno por todo el cuerpo, garantizó el flujo ininterrumpido de sangre caliente. A continuación, Woo inició el difícil proceso de coser un corazón latiente en el receptor.

Krishnan dijo que el equipo se tranquilizó al saber que la máquina estaba allí como reserva por si resultaba demasiado difícil. Pero no fue así, y el equipo de Stanford Health Care vio cómo el corazón mantenía su ritmo.

Los seis pacientes se encuentran bien. Y el departamento está entusiasmado con la idea de seguir superando los límites de lo posible.

«Para hacer esto, hemos tenido que desafiar los dogmas», dijo Woo, cuyo predecesor Norman E. Shumway realizó el primer trasplante de corazón en adultos de EE.UU. en 1968 en el Hospital de Stanford. «Así es como se producen las innovaciones».

Y Guenthart añadió: «Buscamos formas de no tener que parar nunca el corazón: ése es el siguiente paso».

Abril 21/2023 (MedicalXpress) Tomado de Cardiology https://medicalxpress.com/news/2023-04-beating-heart-transplants-cardiac-death-donors.html Copyright Medical Xpress 2011 – 2023 powered by Science X Network.

Traducción realizada con la versión gratuita del traductor www.DeepL.com/Translator

Demuestran que es posible sacar el órgano enfermo y meter el nuevo a través de una incisión de 8 centímetros en la parte inferior del esternón.

Una incisión de ocho centímetros en la parte inferior del esternón y justo por encima del diafragma ha permitido al Hospital Universitario Vall d’Hebron de Barcelona resolver una dificultad técnica por el cual, hasta ahora, ningún equipo quirúrgico del mundo había podido realizar un trasplante de pulmón totalmente robótico.

Este centro, que también fue pionero nacional en 1990 en realizar un trasplante de pulmón con éxito y que en la actualidad practica una intervención de este tipo cada dos días, ha hecho todo un trasplante unipulmonar (no los dos 2) con el robot Da Vinci a un primer paciente, un hombre de 65 años con fibrosis pulmonar, con ese innovador acceso para poder sacar el órgano enfermo e introducir el nuevo (de donante) sin tener que realizar la convencional y muy invasiva gran apertura en el pecho, separando costillas y abriendo el tórax.

La intervención se realizó el 28 de febrero y el paciente fue dado de alta hace más de una semana, por lo que se ha hecho público hoy el caso, en rueda de prensa, teniendo ya también resultados positivos del seguimiento y recuperación del enfermo.

Albert Jáuregui, jefe del Servicio de Cirugía Torácica y Trasplante Pulmonar del Hospital Universitario Vall d’Hebron, ha explicado a Diario Médico que su equipo y los del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Cirugía Cardíaca y Enfermería de trasplantes están muy contentos de haber logrado otro hito para los pacientes que requieren un trasplante pulmonar, la mayoría de los cuales, con el tiempo (ahora falta más experiencia), podrán evitar la invasiva técnica que se usaba hasta ahora, y para el propio centro, que también realizó en 1992 el primer trasplante bilateral de pulmón con éxito en España y en 1998, el primero infantil de este tipo.

Hoy el Vall d’Hebron es con distancia el hospital que más trasplantes de pulmón realiza al año (unos 100) entre los 7 españoles que disponen de un programa específico, que realizan de media unos 40. “A más intervenciones, mejores resultados; y los nuestros son excepcionales”, asegura Jáuregui. En los últimos años, explica, ha mejorado mucho la donación –“España es un lujo en ésto”- pero lo más importante, la cirugía, apenas ha variado desde la década de los noventa; “no acabábamos de entender por qué tantos años después seguimos ofreciendo a pacientes tan delicados una cirugía tan agresiva”.

En cáncer de pulmón sí que se usa la cirugía robótica a nivel mundial, que es algo que ha mejorado la supervivencia de los afectados y permite “una recuperación espectacular”. “Nos preguntábamos por qué utilizábamos la robótica a pacientes con tumor en el pulmón y a los que necesitan un trasplante, que tienen una calidad de vida muy mala, teníamos que abrirles el pecho como el capó de un coche. La técnica convencional va bien pero los pacientes tienen mucho dolor y les cuesta mucho recuperarse”, sigue relatando Jáuregui. También veían con cierta envidia la rápida implantación de la cirugía robótica en trasplante de riñón, que es bastante más pequeño que el pulmón.

Pero el problema no era fácil de resolver: “No sabíamos por dónde sacar el pulmón viejo y entrar el nuevo”. Hace un año cirujanos del Hospital Cedars-Sinai de los Ángeles, en Estados Unidos, anunciaron que habían hecho el primer trasplante pulmonar con robot y el equipo de Barcelona pensó “se nos han adelantado”, pero consideraron que era importante tener en cuenta cómo lo habían hecho los estadounidenses para incorporarlo a su programa. Contactaron con el equipo del Cedars-Sinai, primero telemáticamente y después en una cita presencial que tuvo lugar en París, Francia. “Fueron muy amables pero vimos que en realidad seguían haciendo el mismo corte entre las costillas y usaban el robot solo en un momento concreto de la intervención (en el de suturar el pulmón nuevo en la vía aérea y en los grandes vasos), que no en toda. Es decir, que seguía siendo lo mismo: abrir el tórax, que es justo lo que nosotros no queríamos seguir haciendo”, indica Jáuregui.

Iñigo Royo aportó «la pieza que faltaba»

Volvieron a su laboratorio para buscar la manera de resolverlo y “tuvimos la suerte de que a Iñigo Royo Crespo, un especialista del Servicio de Cirugía Torácica y Trasplante Pulmonar del Vall d’Hebron que ahora ejerce en Zaragoza (en el Hospital Universitario Miguel Servet/Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa), se le ocurrió explorar una vía de acceso que se utiliza para operar el cáncer de pulmón y el timo: la cirugía subxifoide”. Esta es justo “la pieza que nos faltaba”, subraya Jáuregui.

Con la idea clara sobre cómo había que hacerlo el equipo empezó a probarlo durante meses en simulación, con pulmones de plástico que eran intervenidos con el robot Da Vinci. Y de ahí pasaron a la cirugía experimental, que realizaron en el Centro de Cirugía de Mínima Invasión Jesús Usón de Cáceres, una institución multidisciplinar dedicada a la investigación, formación e innovación en el ámbito sanitario. “Hasta allí fuimos todo el equipo y hasta desplazamos un robot Da Vinci para poder experimentar trasplantando ovejas, que son el modelo animal de pulmón más parecido al humano, y comprobar que nuestra idea funcionaba bien”, dice Jáuregui.

Volvieron a Barcelona entusiasmados y se pusieron en contacto con la dirección del Vall d’Hebron, la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) y la Organización Catalana de Trasplantes (Ocatt) para recabar su autorización. Una vez lograda empezaron a analizar qué pacientes de los que tenían en lista de espera podían beneficiarse y empezaron a ofrecerles la nueva técnica. “Estaban muy emocionados porque son pacientes que ante una cirugía tan agresiva tienen mucho miedo al dolor; les dimos un rayo de esperanza”, afirma Jáuregui.

El día de la intervención, que duró doce horas entre que el paciente empezó a ser preparado a que comenzó el postoperatorio en la UCI, lo recuerda como una “una situación muy extraña” para todo el equipo, que es muy experto. “Es curioso cómo un equipo tan enorme de gente hizo suya la idea y confió en que podíamos mejorar la calidad de vida de los operados. La intervención fue una fiesta mucho mayor que cuando conseguimos demostrar en Cáceres que la idea funcionaba”.

El equipo del Vall d’Hebron se dispone a operar a más pacientes de esta forma, y a prepararse para realizar el primer trasplante bipulmonar con ella, pero también a divulgar el método; “es importante que no quede solo aquí”. La primera parada, además de la rueda de prensa de hoy, será el XX Congreso de la Sociedad Española de Cirugía Laparoscópica y Robótica, que se celebrará en Bilbao esta misma semana (20 y 21 de abril).

La clave: la xifoide

Los cirujanos del Vall d’Hebron, para hacer el trasplante de pulmón totalmente con robot, realizan manualmente una incisión de ocho centímetros en la piel por debajo de la xifoide, una pequeña extensión cartilaginosa de la parte inferior del esternón, y por encima del diafragma, y en el agujero abierto colocan un separador de partes blandas, que es un utensilio de plástico que permite mantener la incisión abierta y limpia durante la operación para sacar y meter los pulmones. La piel es muy elástica, con lo que los ocho centímetros son suficientes para que pasen uno o dos pulmones (previamente desinflados), a diferencia de la incisión entre dos costillas habitual en los trasplantes, que no es elástica, ha informado el equipo en la rueda de prensa.

A partir de ese punto, se introducen cuatro brazos del robot Da Vinci por cuatro pequeños orificios (de 8 a 12 milímetros de ancho) que se hacen en diferentes partes del tórax. El cirujano torácico se sienta en la consola y mueve los brazos mediante cuatro palancas de control: una palanca mueve un brazo que separa delicadamente el corazón del pulmón, para que no dificulte la operación de salida y entrada de los pulmones; dos brazos llevan los utensilios quirúrgicos como bisturís y pinzas, y el último brazo incorpora una cámara que permite al cirujano tener una visión en 3 dimensiones del interior del cuerpo.

Así, una vez separado el pulmón del corazón, mediante los brazos robóticos, el pulmón enfermo se extrae por la herida subxifoide. Y por la misma incisión se introduce el pulmón nuevo, que se une al cuerpo utilizando los brazos robóticos.

Complicaciones en el primer caso

El paciente, llamado Xavier, según ha indicado el equipo en la rueda de prensa, salió de la intervención con el corazón malfuncionante, por lo que durante unos días necesitó circulación extracorpórea (ECMO). Cuando se la quitaron porque su corazón ya respondía, se despertó con sensación de no tener dolor. Luego, a causa del tratamiento inmunosupresor (para que su organismo no rechace el órgano del donante), sufrió una infección, pero esto suele ser relativamente habitual en trasplantados. La rehabilitación fue bastante rápida.

Él mismo ha explicado en la rueda de prensa, a la que ha asistido el consejero de Salud de la Generalitat, Manel Balcells, que siempre ha trabajado entre máquinas y confió plenamente en el equipo del Vall d’Hebron, por lo que no tuvo miedo por someterse a esta intervención pionera. Lo hizo, además, cuando podía aún pasar uno o dos años más sin trasplante puesto que no necesitaba oxigenoterapia.

Abril 17/2023 (Diario Médico) – Tomado de Transplantes – Innovación Quirúrgica. Copyright Junio 2018 Unidad Editorial Revistas, S.L.U.

• Los investigadores estudiaron la frecuencia de las migrañas en las personas sometidas a cirugía de descompresión nerviosa.
• Descubrieron que quienes se someten a cirugía de descompresión nerviosa en determinadas zonas del cuerpo pueden tener hasta un 70% más de probabilidades de padecer migraña que quienes se someten a descompresión nerviosa en otras partes.
• Se necesitan más estudios para saber si la descompresión nerviosa puede tratar la migraña.

Los nervios de los brazos y las manos pueden comprimirse alrededor de los tejidos blandos y los músculos, lo que provoca dolor y pérdida de funcionalidad. Los distintos tipos de compresión nerviosa en estas zonas afectan a entre el 5% y casi el 9% de la población.

La descompresión quirúrgica es un tratamiento habitual de esta afección y puede producir una mejoría total o parcial de los síntomas.

Los nervios que rodean la cabeza también pueden estar comprimidos por los músculos, vasos y huesos circundantes. La descompresión de estos nervios puede mejorar o aliviar las migrañas y los dolores de cabeza.

El síndrome del túnel carpiano se produce cuando el nervio que va del antebrazo a la palma de la mano se comprime en la muñeca.

Un estudio transversal en el que participaron 25.880 personas reveló que el 34% de las personas con síndrome del túnel carpiano padecen migraña, frente al 16% de las que no padecen este síndrome.

Comprender si la compresión nerviosa alrededor de la cabeza está relacionada con la compresión nerviosa en las manos y los brazos podría mejorar la detección de estas afecciones en los pacientes.

Los investigadores examinaron la frecuencia del diagnóstico de migraña entre las personas sometidas a cirugía de descompresión nerviosa de brazos y manos.

Se observó que las personas con determinados tipos de compresión nerviosa eran más propensas a sufrir cefaleas migrañosas

La Dra. Chantel Strachan, internista de ColumbiaDoctors y profesora adjunta de medicina en el Centro Médico Irving de la Universidad de Columbia, en Nueva York, que no participó en el estudio, declaró a Medical News Today:

«No me apresuraría a recomendar la descompresión del túnel carpiano en todos los pacientes con migraña. La decisión de proceder al tratamiento quirúrgico de la compresión nerviosa es individualizada y debe discutirse estrechamente con el equipo de médicos que atienden al paciente.»

El estudio se publicó en la revista Plastic and Reconstructive Surgery.

Detalles del estudio sobre el síndrome del túnel carpiano

Para el estudio, los investigadores examinaron los datos de 9.558 personas que se sometieron a cirugía de descompresión nerviosa de los brazos y las manos entre 2009 y 2019.

Los investigadores también examinaron a los participantes en busca de un diagnóstico de migraña.

Alrededor del 71% de los participantes se sometieron a descompresión del nervio mediano. Es un procedimiento quirúrgico realizado en la muñeca para aliviar la presión sobre el nervio y así reducir los síntomas del síndrome del túnel carpiano.

Alrededor del 14% de los participantes se sometieron a una descompresión del nervio cubital. Es una descompresión del nervio del codo. Alrededor del 6,5% de los pacientes se sometieron a una cirugía de descompresión en varios puntos del cuerpo.

Al final, los investigadores descubrieron que los que se sometieron a descompresión del nervio mediano y a descompresión de múltiples nervios tenían un 30% y un 70% más de probabilidades de padecer migraña que los que se sometieron a descompresión del nervio cubital.

La edad avanzada y el sexo masculino se relacionaron independientemente con una menor incidencia de migraña. Por su parte, las afecciones psiquiátricas, la artritis reumatoide y el hipotiroidismo se relacionaron con tasas más elevadas de migraña.

Compresión nerviosa y migraña

Para entender la posible relación entre la descompresión nerviosa y la migraña, MNT habló con el Dr. Sean Ormond, médico especializado en anestesiología y tratamiento intervencionista del dolor.

Señaló que los factores subyacentes a la compresión nerviosa en los brazos y las manos y la migraña no se entienden completamenteFuente confiable, pero que existen varias teorías.

«Tanto los síndromes de compresión nerviosa de las extremidades superiores como la migraña pueden compartir factores de riesgo comunesTrusted Source, como la obesidad, el sedentarismo, las malas posturas o las lesiones por esfuerzo repetitivo», dijo Ormond.

«La compresión nerviosa [también] puede desencadenar una respuesta inflamatoria en la zona afectada. También se sabe que la inflamación desempeña un papel en la fisiopatología de la migraña. La presencia de inflamación en una zona del cuerpo podría contribuir a un aumento general de la inflamación, exacerbando potencialmente las migrañas», añadió.

Ormond señaló que una predisposición genética podría hacer a los individuos más susceptibles a la compresión del nervio superior y a la migraña, aunque se necesitan más investigaciones para confirmarlo.

Strachan señaló que el daño nervioso podría aumentar la sensibilidad al dolor entre los que padecen migraña.

Limitaciones del estudio sobre la migraña

Strachan señaló que, debido al diseño retrospectivo del estudio, los resultados apuntan a una correlación y no a una causalidad.

Añadió que los criterios utilizados para diagnosticar la migraña pueden haber variado según el proveedor y su subespecialidad, que incluía atención primaria, neurología y dolor

En el documento, los investigadores señalaron que existe un solapamiento general entre los síndromes de dolor crónico, por lo que es posible que la correlación entre la migraña y el dolor por compresión nerviosa se deba a otros factores.

Implicaciones del estudio

Cuando se le preguntó por las implicaciones del estudio, Ormond dijo: «Es importante señalar que la cirugía de descompresión nerviosa para el tratamiento de la migraña sigue siendo un enfoque relativamente novedoso, y su eficacia puede variar de una persona a otra».

«La investigación sobre esta opción de tratamiento está en curso y es posible que no todos los migrañosos sean candidatos adecuados para el procedimiento», añadió

«Es esencial que los pacientes que se planteen la cirugía de descompresión nerviosa para el tratamiento de la migraña hablen de los posibles riesgos y beneficios con sus profesionales sanitarios y sopesen las opciones frente a tratamientos más conservadores como los medicamentos y las modificaciones del estilo de vida», dijo Ormond.

Abril 15/2023 (MedicalNewsToday) – Tomado de Hedeache/Migraine. Copyright 2023 Healthline Media UK Ltd, Brighton, UK.