El beneficio de las terapias antitrombóticas debe sopesarse frente al mayor riesgo de hemorragia.

Introducción

El accidente cerebrovascular es una afección devastadora con una morbilidad y mortalidad significativas en todo el mundo. La terapia antitrombótica desempeña un papel crucial en la prevención primaria y secundaria de los accidentes cerebrovasculares.

Generalmente se prefiere la terapia antiplaquetaria única o doble en casos de aterosclerosis de grandes arterias y enfermedad de pequeños vasos, mientras que la anticoagulación se recomienda en condiciones de estasis sanguínea o estados de hipercoagulabilidad que en su mayoría resultan en trombos rojos. Sin embargo, el beneficio de las terapias antitrombóticas debe sopesarse frente al mayor riesgo de hemorragia, lo que puede plantear desafíos importantes en el tratamiento farmacológico de esta afección.

Los siguientes son puntos clave para recordar de una revisión de los últimos avances sobre la terapia antitrombótica para la prevención primaria y secundaria del accidente cerebrovascular isquémico:

Las decisiones relativas al tratamiento antitrombótico en la prevención primaria y secundaria del ictus siempre deben implicar la consideración del riesgo de hemorragia de cada paciente individual.

El tratamiento predeterminado para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular debe ser un agente antiplaquetario en monoterapia, generalmente iniciado dentro de las 24 a 48 horas posteriores al inicio de los síntomas.

La terapia antiplaquetaria dual (DAPT) está indicada por un período breve (~21 días) después de un accidente cerebrovascular isquémico agudo menor o un ataque isquémico transitorio. La monoterapia antiplaquetaria debe iniciarse una vez finalizado el ciclo corto de DAPT.

Los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico con fibrilación auricular (FA) no valvular y sin contraindicaciones deben recibir anticoagulación con un ACOD o warfarina.

Las decisiones sobre el momento de inicio o reinicio de la anticoagulación para la FA después de un accidente cerebrovascular isquémico deben basarse en el tamaño del infarto, la evidencia de transformación hemorrágica y los factores específicos del paciente (p. ej., presencia de trombosis venosa profunda comórbida).

El tratamiento de elección para la prevención secundaria del ictus tras ESUS (ictus embólico de origen indeterminado) es la monoterapia antiagregante plaquetaria.

La anticoagulación es generalmente el tratamiento antitrombótico de elección para el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y para el accidente cerebrovascular isquémico recurrente que se sospecha como secundario a hipercoagulabilidad relacionada con una neoplasia maligna.

En los primeros 3 meses después de una disección de la arteria vertebral o carótida, se puede usar aspirina o warfarina.

La anticoagulación con warfarina es el tratamiento de elección del trombo ventricular izquierdo para prevenir el ictus y/o la embolia sistémica.

Referencia:

Greco A, Occhipinti G, Giacoppo D, Agnello F, Laudani C, Spagnolo M, et al. Antithrombotic Therapy for Primary and Secondary Prevention of Ischemic Stroke: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol[Internet]. 2023 [citado 11 oct 2023];82(15):1538-1557. doi: 10.1016/j.jacc.2023.07.025. PMID: 37793752.

11 octubre 2023|Fuente:  IntraMed| Tomado de Noticias médicas

La infección por SARS-CoV-2 desencadena respuestas inflamatorias proaterogénicas en los vasos coronarios humanos

Los pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) presentan un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares isquémicas hasta 1 año después de la infección. Aunque la respuesta inflamatoria sistémica a la infección por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) del síndrome respiratorio agudo severo probablemente contribuya a este mayor riesgo cardiovascular, aún se desconoce si el SARS-CoV-2 infecta directamente la vasculatura coronaria y las placas ateroscleróticas acompañantes.

Aquí informamos que el ARN viral del SARS-CoV-2 es detectable y se replica en lesiones coronarias tomadas en la autopsia de casos graves de COVID-19.

El SARS-CoV-2 se dirigió a los macrófagos de la placa y mostró un tropismo más fuerte por las lesiones arteriales que por la grasa perivascular adyacente, lo que se correlaciona con los niveles de infiltración de macrófagos. La entrada de SARS-CoV-2 aumentó en los macrófagos primarios cargados de colesterol y dependió, en parte, de la neuropilina-1.  El SARS-CoV-2 indujo una fuerte respuesta inflamatoria en macrófagos cultivados y explantes vasculares ateroscleróticos humanos con secreción de citoquinas que se sabe que desencadenan eventos cardiovasculares.

Nuestros datos establecen que el SARS-CoV-2 infecta los vasos coronarios, induciendo una inflamación de la placa que podría desencadenar complicaciones cardiovasculares agudas y aumentar el riesgo cardiovascular a largo plazo.

Desarrollo

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), causada por el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), está marcada de manera única por un tropismo tisular extraordinario y una variedad de presentaciones clínicas, desde infección asintomática hasta dificultad respiratoria aguda, falla multiorgánica y muerte.

Los eventos cardiovasculares isquémicos, como el infarto agudo de miocardio (IAM) y el accidente cerebrovascular, debido a la alteración subyacente de una placa aterosclerótica crónicamente inflamada, son complicaciones clínicas establecidas de COVID-19. El IAM y el accidente cerebrovascular pueden ser desencadenados por varias infecciones virales respiratorias agudas, incluido el virus de la influenza. Sin embargo, los pacientes con COVID-19 tienen >7 veces más probabilidades de sufrir un accidente cerebrovascular que los pacientes con influenza, y su riesgo tanto de IAM como de accidente cerebrovascular sigue siendo alto hasta 1 año después de la infección.

La respuesta inflamatoria extrema que se produce en los casos graves de COVID-19, también conocida como tormenta de citoquinas, probablemente contribuya al mayor riesgo de IAM y accidente cerebrovascular. Sin embargo, la posibilidad de que el SARS-CoV-2 afecte directamente a la vasculatura coronaria, como se ha documentado para otros órganos distantes (por ejemplo, riñón, intestino, cerebro, tejido adiposo y miocardio), sigue en gran medida inexplorada. En los pulmones, el daño tisular se ve agravado por la potente activación del inflamasoma en los macrófagos que detectan el virus SARS-CoV-2. Una respuesta similar en los macrófagos que se infiltran en los vasos arteriales afectados por el virus podría aumentar la inflamación de la placa y el riesgo de IAM y accidente cerebrovascular en pacientes con COVID-19.

Mostramos, en muestras de autopsia coronaria de pacientes con COVID-19, que los macrófagos infiltrantes estaban infectados por el SARS-CoV-2.

Macrófagos cargados de lípidos (células espumosas), un sello distintivo de la aterosclerosis en todas las etapas de la enfermedad, eran más susceptibles a la infección por SARS-CoV-2 que otros macrófagos, y esto dependía del receptor neuropilina-1 (NRP-1). El SARS-CoV-2 indujo una fuerte respuesta inflamatoria proaterogénica tanto en macrófagos como en células espumosas, que se recapituló en gran medida en una infección ex vivo por SARS-CoV-2 de explantes vasculares humanos. Esta respuesta puede contribuir a las complicaciones cardiovasculares isquémicas en pacientes con COVID-19.

Conclusiones

En general, nuestros datos demuestran que el SARS-CoV-2 se replica en macrófagos dentro de las coronarias humanas de pacientes que murieron por COVID-19 grave. Nuestro estudio se limita al análisis de una pequeña cohorte de personas mayores con COVID-19 y aterosclerosis preexistente y otras afecciones médicas y comorbilidades. Por lo tanto, nuestras observaciones no pueden extrapolarse a individuos más jóvenes y sanos.

Nuestro estudio también se limita a casos que ocurrieron durante las primeras fases de la pandemia de COVID-19, y los hallazgos de que el SARS-CoV-2 se replica en la vasculatura coronaria aterosclerótica son pertinentes solo para las cepas virales que circularon en la ciudad de Nueva York entre mayo. 2020 y mayo de 2021. A pesar de estas limitaciones, nuestro estudio destaca la respuesta hiperinflamatoria orquestada por los macrófagos de la placa y las células espumosas infectadas con SARS-CoV-2 como un vínculo mecanicista entre la infección de los vasos coronarios ateroscleróticos y las complicaciones cardiovasculares agudas de la COVID-19.

Referencia

Eberhardt N, Noval MG, Kaur R, Amadori L, Gildea M, Sajia S, Das D, et al. SARS-CoV-2 infection triggers pro-atherogenic inflammatory responses in human coronary vessels. Nat Cardiovasc Res [Internet].2023[citado 7 oct 2023]. https://doi.org/10.1038/s44161-023-00336-5

9 octubre 2023 |Fuente: IntraMed| Tomado de Noticias médicas

Un artículo reciente, publicado por investigadores de la Universidad Autónoma de Madrid (UAM) en British Journal of Occupational Therapy, ha establecido recomendaciones de consenso nacional de herramientas de evaluación necesarias para la recuperación del miembro superior en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular.

En el estudio han participado un panel de 29 terapeutas ocupacionales de 11 comunidades autónomas. Tras tres rondas, la tasa de abandono fue del 31 %. De las 129 herramientas de evaluación propuestas, 23 alcanzaron consenso. De ellas, siete se clasificaron, según la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF), en el componente de funciones y estructuras corporales; 11 en el de actividades; tres en el de participación; y dos como otros.

Los autores señalan que las recomendaciones resultantes tienen como objetivo ayudar a los terapeutas ocupacionales en la toma de decisiones sobre qué herramientas de evaluación escoger en la recuperación del miembro superior tras un accidente cerebrovascular, mejorando la calidad de la práctica clínica. También tienen el potencial de reducir la heterogeneidad de las herramientas empleadas en la investigación, favoreciendo la realización de metaanálisis. Sin embargo, apuntan, las herramientas deberán revisarse y actualizarse periódicamente para reflejar los avances en el diagnóstico de la disfunción del miembro superior en el accidente cerebrovascular.

Referencia

Madroñero-Miguel B, Cuesta-García C. Spanish consensus of occupational therapists on upper limb assessment tools in stroke. Br J Occup Ther. 2023;86(9):648-658. doi:10.1177/03080226231175574

22/09/2023

Fuente: (Neurologia.com)   Tomado de Noticia       © Viguera Editores, S.L.U. 2023

Investigadores norteamericanos han demostrado el potencial de los datos genéticos para informar la gestión de riesgos y la atención clínica de los pacientes con colesterol alto.

La hipercolesterolemia grave, entendida como una medición del colesterol LDL se asocia con un mayor riesgo de las arterias coronarias. Hay bastante evidencia de que niveles altos de LDL aumentan el riesgo de enfermedades cardíacas, ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares.

Para conocer el valor añadido de utilizar un enfoque genético para estratificar el riesgo de enfermedad cardíaca, se llevó a cabo un estudio por parte de los investigadores de Geisinger (EEUU) Matthew Oetjens, Alexander Berry, Laney Jones y Samuel Gidding.

Los resultados, publicados en ´Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology´ «demuestra el potencial de los datos genéticos para informar la gestión de riesgos y la atención clínica de los pacientes con colesterol alto», indicó el Dr. Oetjens.

Para el trabajo, evaluaron datos genéticos de 11 738 participantes del Biobanco del Reino Unido que tenían niveles altos de LDL. El equipo observó una pequeña diferencia en la tasa de enfermedades cardíacas entre aquellos con los niveles más bajos y más altos de LDL.

Sin embargo, cuando los participantes fueron agrupados por la causa genética específica de su condición, hubo claras diferencias en las tasas de enfermedad. Por ejemplo, las personas con una variante genética única relacionada con el colesterol alto o con lipoproteína (a) elevada, una forma de colesterol LDL, tenían un riesgo significativamente mayor de enfermedad futura en comparación con el resto de los participantes del estudio.

Como parte del esfuerzo financiado por los Institutos Nacionales de Salud de Geisinger, RISK-FH, los investigadores tienen previsto investigar más a fondo la genética del riesgo de enfermedad cardíaca, utilizando biobancos que incluyen la Iniciativa de Salud Comunitaria MyCode de Geisinger, BioMe del Sistema de Salud Mt. Sinai y All of Us de los NIH.

Referencia

Berry ASF, Jones LK, Sijbrands EJ, Gidding SS, Oetjens MT. Subtyping Severe Hypercholesterolemia by Genetic Determinant to Stratify Risk of Coronary Artery Disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2023. doi: 10.1161/ATVBAHA.123.319341. Epub ahead of print. PMID: 3758913, .

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37589137/

19/09/2023

Fuente: (IMMedico)   Tomado    Noticia- Cardiología

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado su primer informe sobre los efectos devastadores a escala mundial de la hipertensión arterial, que incluye además recomendaciones sobre cómo vencer a este asesino silencioso. Según el informe, aproximadamente cuatro de cada cinco personas con hipertensión arterial no reciben un tratamiento adecuado; con todo, si los países logran ampliar la cobertura, podrían evitarse 76 millones de muertes entre 2023 y 2050.

La hipertensión arterial afecta a uno de cada tres adultos en todo el mundo. Esta afección, frecuente y mortal, causa accidentes cerebrovasculares, infartos de miocardio, insuficiencia cardiaca, daños renales y muchos otros problemas de salud.

El número de personas con hipertensión arterial (una presión arterial de 140/90 mmHg o superior o que toman medicamentos para la hipertensión arterial) se duplicó entre 1990 y 2019, pasando de 650 millones a 1 300 millones. Casi la mitad de las personas con hipertensión arterial en todo el mundo desconocen actualmente que sufren esta afección. Más de tres cuartas partes de los adultos con hipertensión arterial viven en países de ingreso mediano y bajo.

Aunque la edad avanzada y la genética pueden aumentar el riesgo de sufrir hipertensión arterial, factores de riesgo modificables, como una dieta elevada en sal, la falta de actividad física o un consumo excesivo de alcohol, también pueden aumentar este riesgo.

Introducir cambios en el modo de vida, por ejemplo, adoptar una dieta más saludable, dejar de fumar y practicar más actividad física, pueden ayudar a reducir la tensión arterial. Algunas personas tal vez necesiten medicamentos para controlar de manera eficaz la hipertensión arterial y prevenir complicaciones conexas.

La prevención, la detección precoz y el manejo eficaz de la hipertensión arterial son algunas de las intervenciones más eficaces en relación con los costos en materia de atención de la salud, y los países deben priorizarlas como parte del conjunto nacional de prestaciones de salud que ofrecen a nivel de la atención primaria. Los beneficios económicos de unos programas de tratamiento de la hipertensión arterial mejorados superan los costos en una proporción aproximada de 18 a 1.

«Aunque la hipertensión puede controlarse de manera efectiva mediante unos medicamentos simples y de bajo costo, solamente una de cada cinco personas con hipertensión arterial la tiene bajo control», declaró el Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, Director General de la OMS «Los programas de control de la hipertensión arterial siguen sin recibir la atención que merecen, apenas se les da prioridad y su financiación está muy por debajo de lo necesario. Fortalecer el control de la hipertensión arterial debe formar parte de las actuaciones que todos los países han de implementar en pro de la cobertura sanitaria universal, sobre la base de unos sistemas de salud que funcionen adecuadamente, sean equitativos y resilientes y estén fundamentados en la atención primaria de la salud».

El informe se presentará durante el septuagésimo octavo periodo de sesiones de la Asamblea General de las Naciones Unidas, en el que se abordarán los avances realizados en la consecución de los Objetivos de Desarrollo Sostenible, incluidos los objetivos de salud relacionados con la preparación y respuesta frente a pandemias, el fin de la tuberculosis y la cobertura sanitaria universal. Una mejor prevención y control de la hipertensión arterial será clave para avanzar en todos ellos.

Un aumento en el número de pacientes tratados eficazmente contra la hipertensión arterial hasta llegar a los niveles observados en países con un elevado nivel de resultados podría prevenir, entre ahora y 2050, 76 millones de fallecimientos, 120 millones de accidentes cerebrovasculares, 79 millones de infartos de miocardio y 17 millones de casos de insuficiencia cardiaca.

«La mayoría de los infartos de miocardio y de los accidentes cerebrovasculares que se producen en la actualidad pueden prevenirse mediante medicamentos asequibles, seguros y accesibles y otras intervenciones, como la reducción del sodio», señaló Michael R. Bloomberg, Embajador Mundial de la OMS para las Enfermedades No Transmisibles y los Traumatismos. «Tratar la hipertensión arterial en la atención primaria de salud salvará vidas, y permitirá además ahorrar miles de millones de dólares al año».

La hipertensión arterial se puede tratar fácilmente con medicamentos genéricos seguros, ampliamente disponibles y de bajo costo, por medio de programas como el programa HEARTS. Este paquete técnico de la OMS para el manejo de las enfermedades cardiovasculares en la atención primaria de salud y la Directriz para el tratamiento farmacológico de la hipertensión en adultos proporcionan una serie de medidas prácticas de eficacia probada para prestar unos cuidados eficaces para la hipertensión arterial en entornos de atención primaria de salud.

Controlar eficazmente la presión arterial tanto a nivel comunitario como nacional en países de ingreso de todo tipo es posible. Más de 40 países de ingreso mediano y bajo, incluidos Bangladesh, Cuba, la India y Sri Lanka, han fortalecido sus cuidados para la hipertensión arterial gracias al paquete HEARTS, y han inscrito a más de 17 millones de personas en programas de tratamiento. Países como el Canadá y Corea del Sur ofrecieron programas nacionales integrales para el tratamiento de la hipertensión arterial y, en ambos casos, se sobrepasó el índice del 50% para el control de la presión arterial en adultos con hipertensión arterial. Unos programas nacionales sostenidos y sistemáticos de control de la hipertensión arterial pueden tener éxito, y un mayor nivel de control de la presión arterial conlleva menos accidentes cerebrovasculares e infartos de miocardio, y una vida más larga y saludable.

El informe subraya la importancia de implementar las medidas recomendadas por la OMS para una atención eficaz de la hipertensión arterial que permita salvar vidas, y que incluyen los siguientes cinco componentes:

Protocolo: unos protocolos prácticos de tratamiento en los que se especifiquen las dosis y los medicamentos, acompañados de medidas específicas para manejar la presión arterial no controlada, pueden agilizar la atención y mejorar el cumplimiento terapéutico.

Suministro de medicamentos y equipos: el acceso periódico e ininterrumpido a medicamentos asequibles es necesario para un tratamiento eficaz de la hipertensión; actualmente, la variación de un país a otro en el precio de los medicamentos esenciales contra la hipertensión arterial es de más de diez veces.

Atención en equipo: los resultados para el paciente mejoran cuando se trabaja en equipo para ajustar e intensificar las pautas de los medicamentos contra la presión arterial, de acuerdo con las instrucciones y los protocolos del facultativo.

Servicios centrados en el paciente: proporcionar unas pautas terapéuticas que sean fáciles de cumplir, la gratuidad de los medicamentos, programar visitas de seguimiento cerca del hogar y facilitar el acceso a sistemas de monitoreo de la presión arterial reduce los obstáculos a la atención.

Sistemas de información: unos sistemas de información sencillos y centrados en el usuario facilitan el registro rápido de datos esenciales del paciente, reducen la carga para los trabajadores de la salud a la hora de introducir los datos y ayudan a ampliar rápidamente las actuaciones, manteniendo o mejorando al mismo tiempo la calidad de la atención.

«Cada hora, más de 1000 personas mueren de accidentes cerebrovasculares e infartos de miocardio. Muchas de estas muertes se deben a la hipertensión arterial, y la mayoría podrían haberse evitado», declaró el Dr. Tom Frieden, Presidente y Director Ejecutivo de Resolve to Save Lives. «Unos buenos cuidados contra la hipertensión arterial son asequibles, están a nuestro alcance y fortalecen la atención primaria de salud. El desafío al que nos enfrentamos hoy es que estos cuidados dejen simplemente de estar a nuestro alcance para poder decir que ya los ofrecemos, para lo cual será necesario el compromiso de los gobiernos de todo el mundo».

Referencia

World    Health Organization. Global report on hypertension. The race against a silent killer.

19/09/2023

Fuente: OMS. Comunicados de prensa     © 2023 OMS

Una investigación, que acaba de ser presentada en el European Society of Cardiology Congress, alerta de los riesgos de dejar de recurrir a ella tras haber sufrido un ataque al corazón

Los pacientes que hayan sufrido un infarto de miocardio y no tomen aspirina a diario tienen una mayor probabilidad de sufrir un infarto de miocardio recurrente, un accidente cerebrovascular o la muerte en comparación con los que toman el medicamento de manera constante, según una investigación presentada este martes en el European Society of Cardiology Congress 2023. Read more