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Dada la importancia de la salud mental y la celebración reciente del Día Mundial de la Salud Mental 2019, ponemos a su consideración la entrevista realizada al Dr. Celso Arango, Director del Instituto de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Gregorio Marañón, de Madrid, y recién elegido presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría, esta entrevista fue realizada con motivo del XXII Congreso Nacional de Psiquiatría en España, celebrado en Bilbao entre los días 26 y 28 de septiembre de 2019.
Celso Arango. Se pregunta cómo es posible que España no garantice todavía una formación adecuada para tratar a este sector de la población, mientras que las tasas de incidencia de acoso escolar, autismo, suicidio infanto-juvenil, siguen creciendo.
Celso Arango es, antes que nada, alguien que trabaja por y para los niños y los adolescentes. Sólo se le ocurre una razón para que España no tenga aún una especialidad psiquiátrica para tratar a este sector de la población: la incompetencia ministerial.
PREGUNTA.: La Psiquiatría de las personas ¿Por qué ha elegido ese lema para su congreso?
RESPUESTA. Porque es fundamental recordar que nuestro objetivo último es mejorar la calidad de vida de las personas, y que detrás de cada variable biológica, del último conocimiento sobre el funcionamiento del cerebro, está la persona en su conjunto. En una era ya plenamente digitalizada, con una creciente tecnificación de la medicina, nuestra disciplina tiene que seguir estando al lado de quien sufre.
P. ¿El estigma que pesa sobre muchas de las enfermedades que aborda la Psiquiatría afecta a la especialidad? ¿Sigue estando mal visto ir al psiquiatra?
R. Me temo que el estigma del que habla afecta a los propios profesionales, a los estudiantes de Medicina e, incluso, al enfermo, que muchas veces sufre un autoestigma, que evita que avance en su tratamiento, en su recuperación. Cuanto más avancemos en el conocimiento, menor será ese estigma, y pongo un ejemplo: la casi automática -y falsa- relación que se establece entre agresividad o violencia y enfermedad mental. Cuando un esquizofrénico, mata a su madre, eso no se puede prever, y lo que nos asusta es precisamente la impredecibilidad del fenómeno; es ese desconocimiento el que nos hace tener miedo y sentirnos inseguros, pero también el que hace que se establezcan una serie de relaciones espurias entre violencia y esquizofrenia. Y eso es inherente a todo lo que afecta a la Psiquiatría, porque el comportamiento del cerebro en sus facetas más comportamentales, emocionales, es lo que más desconocemos, y ese desconocimiento nos aboca a ese estigma.
P. ¿Qué parte de responsabilidad tienen los medios de comunicación en la perpetuación de ese estigma?
R. Enorme. Cuando uno lee que tal político dio una respuesta esquizofrénica, que el comportamiento de no sé quién es autista, que el que mató a su madre tenía depresión… ¿Por qué no se dice que tenía diabetes o hipertensión? Esas connotaciones permanentemente negativas hacen mucho, mucho daño.
P. ¿No es agotador ejercer una especialidad que parece que está siempre en permanente revisión, en un continuo replanteamiento?
R. No, es estimulante, y lo es porque el avance del conocimiento es continuo. Por ejemplo, hace diez años, cuando veía a un niño con discapacidad intelectual o autismo, mis posibilidades de saber lo que le estaba pasando eran del 1 %, y, en general, tenía que ver con cromosomopatías; hoy en día, en el 25 ó 30 de los niños que veo en la consulta con autismo o discapacidad soy capaz de identificar la causa genética única, la mutación concreta que lo está provocando, y eso es una absoluta revolución. Con el PET puedo ver claramente cómo el enfermo es incapaz de distinguir si lo que escucha se lo he dicho yo al oído o es una alucinación auditiva, que sólo oye en su cabeza; los tratamientos con fármacos individualizados para la prevención del suicidio, los tratamientos derivados de hormonas para la depresión post-parto. Los avances, en fin, son muchos, aunque es verdad que eso no soslaya el problema evidente de que abordamos un órgano especialmente complejo, por la complejidad inherente a él y por el hecho tautológico, como decía Einstein, de que estamos obligados a estudiar el órgano, a intentar desentrañarlo, con ese mismo órgano, pero también por las enormes interacciones del cerebro con aspectos medioambientales.
Dice muy poco de España que aún no tengamos planes nacionales de prevención del suicidio y del acoso escolar.
P. ¿Hasta qué punto puede ayudar la medicina personalizada o las terapias génicas a reducir esa incertidumbre?
R. A los nuevos residentes de Psiquiatría suelo decirles que en nuestro campo la investigación es fundamentalmente epigenética, porque la propia complejidad de las enfermedades hace muy difícil aplicar las terapias génicas: es muy difícil operar sobre una única diana conocida que podamos modificar, pero sí estimar los factores de riesgo genético-ambientales e intentar disminuirlos. Hace apenas unos años no se oía hablar de prevención primaria en salud mental, y ahora hay muchas intervenciones que demuestran que podemos reducir el riesgo de aparición de enfermedades como el autismo, la esquizofrenia o la depresión.
P. ¿Se puede predecir el suicidio?
R. Absolutamente. Dinamarca era uno de los países con la tasa de suicidios más alta del mundo, y el Gobierno se planteó intervenir mediante campañas específicas, aspectos educativos en los colegios, medidas disuasorias… A día de hoy, y después de 20 años de seguimiento activo de estas intervenciones, Dinamarca tiene una de las tasas de suicidios más bajas de Europa. Hay, pues, una relación de causa-efecto evidente. Ahora bien, los resultados no son inmediatos, y con políticas y políticos con tanta cortedad de miras como los actuales, el foco no se centra en la Psiquiatría o, si lo hace, las intervenciones no se mantienen en el tiempo: duran lo que dura el gobierno que las puso en marcha.
P. Los últimos datos del INE hablan de 10 suicidios al día y de que ya es la tercera causa de muerte en España en jóvenes de 15 a 29 años. Parece un suspenso muy claro en prevención, ¿no?
R. Mire, que nuestro país no tenga un plan nacional de prevención del suicidio, o un plan de prevención del acoso escolar dice muy poco de nosotros… o mucho, según se mire. Y no hablo ya de salud pública, que es fundamental, sino incluso en términos económicos: hay muchos y muy solventes estudios, incluido uno de la London School of Economics, que demuestran que estas intervenciones preventivas son coste-eficientes, le ahorran dinero al sistema público de salud. El suicidio es muy caro, y no sólo en costos personales y emocionales, que son los más evidentes. Actuar sin base en la evidencia científica es algo que los médicos no estamos acostumbrados a hacer, pero los políticos, lamentablemente, sí; y la ausencia de esos planes es un claro ejemplo de esa forma de actuar. Actuar sin base científica es algo que los médicos no estamos acostumbrados a hacer, pero los políticos sí.
P. ¿Informar sobre los suicidios aumenta el riesgo de imitación?
R. Categóricamente, creo que hay que hablar del suicidio, y a renglón seguido añado que es mejor no hablar que hablar mal. Hay estudios que demuestran que campañas bien organizadas, racionales, con datos fidedignos… pueden incluso reducir las tasas de suicidios.
P. ¿Tan prevenible como el suicidio, pueden serlo la esquizofrenia o la psicosis?
R. Sin duda; y, ojo, no hablo de erradicar, sino de disminuir las tasas de incidencia de ambas enfermedades. Eso que nos enseñaban en la facultad de que la esquizofrenia es una enfermedad del cerebro, que afecta al 1 % de la población mundial, tanto a hombres como a mujeres e igual en todos los países, es absolutamente falso; de entrada, no es una enfermedad, sino un síndrome; no afecta sólo al cerebro, sino a todo el cuerpo, tiene más incidencia en los hombres; y, muy importante, en ciudades como Amsterdam, París o Londres, la tasa de incidencia es 6 ó 7 veces más alta que en Santiago de Compostela o en Cuenca. Cuando uno conoce los factores de riesgo, está en disposición de atajarlos para disminuir la incidencia, y eso se llama prevención primaria.
P. Entiendo que la colaboración con primaria es clave para favorecer esa prevención
R. Sí, pero no sólo con primaria, aunque es obvio que es fundamental. Ahora bien, yo siempre digo que unos de los mejores preventivistas en materia de salud mental son los obstetras y los neonatólogos. Antes incluso del embarazo, sabemos que el estrés de la madre, y también del padre, previo a la concepción afectan al comportamiento a lo largo de la vida y a la aparición de problemas mentales en esos niños que aún no han sido concebidos; ni que decir tiene los cuidados en el utero.
El 80 o 90 % de los niños nacidos con muy bajo peso tendrán en el futuro algún problema de neurodesarrollo. La creación de unidades de Psiquiatría perinatal, que existen ya en algunos de los hospitales más punteros, debería ser obligatoria en España.
El acoso escolar no es nuevo, pero también el hábito de fumar existe desde hace mucho; lo que pasa es que cuando la gente empezó a fumar no sabía que producía cáncer de pulmón.
P. ¿La salud integral cojea sin un plan paralelo de salud mental?
R. Mire, una de cada cuatro personas en Europa tiene un trastorno mental, y aquí se incluye desde un cuadro depresivo hasta un trastorno de ansiedad. Uno de los mejores determinantes de nuestra calidad de vida está en la salud mental, y eso lo saben muchos especialistas: después de un infarto o de un cáncer, uno de los mejores predictores de supervivencia es tener o no depresión, cuidarse o no cuidarse, tomar o no la medicación. ¿Por qué vemos en tantas ocasiones parejas de ancianos que mueren uno detrás de otro? Porque se dejan ir, sencillamente.
P. ¿Las nuevas tecnologías han traído de la mano nuevas formas de adicción. Cuál es su diagnóstico?
R. El fondo creo que es el mismo; cambia la forma. Si yo tengo una esquizofrenia y vivo en una tribu de África, no pienso que me espía la Guardia Civil, el KGB o la CÍA, sino que el chamán de la tribu me mira mal, pero el fondo es el mismo. Una persona con una adicción tiene muchísimo riesgo de pasar a otra, de forma que sin antes era adicto a cualquier cosa, pues ahora lo es a las nuevas herramientas tecnológicas: el adicto a la tecnología tiene los mismos síntomas que el que lo es a la cocaína, las tragaperras o los videojuegos. El problema no está, como siempre, en la herramienta, sino en hacer un buen uso de ella. En Amsterdam, París o Londres, la tasa de incidencia de la esquizofrenia es 6 ó 7 veces más alta que en Cuenca o Santiago.
P. ¿Hay ahora más acoso escolar que hace unos años o sencillamente es que estamos más concienciados del problema y los casos tienen mayor eco?
R. El acoso escolar ha existido siempre, y existe en los primates y en otras especies. Pero también el hábito de fumar existe desde hace muchos años, lo que pasa es que cuando la gente empezó a fumar no sabía que producía cáncer de pulmón. Análogamente, ahora sabemos que el acoso escolar aumenta el riesgo de suicidio, de psicosis, de depresión, disminuye el rendimiento académico de los niños, aumenta el riesgo de diabetes y obesidad, disminuye la esperanza media de vida… Todo eso antes no lo sabíamos y, por tanto, no podemos permitirnos no luchar contra esa lacra, contra ese problema de salud pública que es el acoso escolar.
P. ¿En materia de prevención del acoso, cómo está España en comparación con los países de nuestro entorno?
R. Mire, aquí, como en todo, tenemos que compararnos con los que están haciendo bien las cosas, como los países nórdicos o el Reino Unido, donde, por ley, todos los colegios, públicos y privados, deben cumplir unos estándares mínimos en materia de prevención del acoso escolar para poder abrir sus puertas. En España, hay comunidades, como Madrid, que, en los últimos años, está haciendo una labor muy importante de medición, prevención e intervención, y otras donde aún no se ha hecho nada. Un tema tan trascendental como éste no se puede dejar al albur de las autonomías; debe ser objeto de un plan nacional.
P. ¿Hay una línea de continuidad entre el acoso escolar y el laboral. Quien ha sufrido el primero es susceptible de padecer el otro?
R. Absolutamente. Hay estudios que demuestran taxativamente que uno de los mayores factores de riesgo para sufrir acoso laboral es haber sufrido previamente el escolar, y eso me lleva a un tema fundamental, que es el de la inclusión, que debe fomentarse desde el ámbito escolar y hasta donde sea posible. Ahora bien, esto implica también reforzar los mecanismos de control y prevención, porque la inclusión de niños con problemas de cognición social, de comunicación, de desconocimiento de los límites, de relación con los otros… les convierte en diana prioritaria del acoso, no tanto en el aula, donde la cosa está controlada, como en los recreos.
P. Acoso escolar, autismo, suicidio infantil… ¿Cómo es posible que España no tenga aún una especialidad reconocida en Psiquiatría del Niño y del Adolescente?
R. Por la absoluta incompetencia de quienes han estado al frente del Ministerio de Sanidad. De hecho, existió en 2014, pero luego, por un daño colateral (la suspensión del decreto de troncalidad) se cayó, y ahí estamos, con Albania y Bulgaria, como los únicos países de Europa sin especialidad. Los psiquiatras que hacen el MIR dedican exclusivamente 4 meses a ver a niños y adolescentes, y el resultado es que acabamos trabajando con el método ensayo/error. Puedo decirlo más alto, pero no más claro: España no garantiza actualmente una formación adecuada para el tratamiento de niños y adolescentes, y eso lo saben todos: lo sabe Europa, lo saben los profesionales y lo saben todas las sociedades científicas, que llevan años pidiéndoselo al ministerio en vano.
octubre 10/2019 (Diario Médico)
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