Descripción general sobre el manejo inicial de la emergencia por tumores sólidos.

 Introducción

La oncología aguda describe un enfoque sistemático para la investigación y el manejo de pacientes que desarrollan complicaciones de su diagnóstico de cáncer o tratamiento contra el cáncer. Este es un panorama en rápida evolución tras el desarrollo de nuevas terapias anticancerosas sistémicas y de radiación, que a menudo tienen toxicidades nuevas e impredecibles.

El objetivo de esta revisión es brindar una descripción general para guiar el manejo inicial de los pacientes con emergencias por tumores sólidos atendidos fuera de los centros oncológicos.

Nuevo diagnóstico o progresión del cáncer

> Compresión metastásica de la médula espinal

La compresión metastásica de la médula espinal (MSCC, por sus siglas en inglés) ocurre en 3 a 5 % de los pacientes con cáncer. La MSCC es causada por la extensión epidural de metástasis vertebrales o después de fracturas patológicas por compresión.

La investigación y el diagnóstico oportunos facilitan la administración de terapias paliativas, que minimizan los síntomas y el riesgo de discapacidad neurológica irreversible.

El método definitivo es una resonancia magnética nuclear (RMN) de toda la columna vertebral dentro de las 24 h posteriores a la presentación, debido a que los pacientes pueden presentar una enfermedad de varios niveles.

El manejo inicial comprende dexametasona (16 mg seguidos de 8 mg dos veces al día) con cobertura de inhibidores de la bomba de protones (IBP), analgésicos y antieméticos. Se deben evitar los esteroides antes de la biopsia en pacientes en quienes se sospecha un nuevo diagnóstico de linfoma.

Los marcadores tumorales, incluida la paraproteína sérica, el antígeno prostático específico (PSA), la alfafetoproteína (AFP), el lactato deshidrogenasa (LDH), la gonadotropina coriónica humana (GCH) y el antígeno del cáncer 125 (CA125) pueden ayudar al diagnóstico.

A los pacientes con buen estado funcional y enfermedad de un solo nivel se les debe ofrecer descompresión neuroquirúrgica. Los pacientes con un estado funcional deficiente y enfermedad multinivel suelen ser mejores candidatos para la radioterapia paliativa. La función neurológica previa al tratamiento es el factor predictivo más fuerte para el resultado neurológico.

> Edema vasogénico y aumento de la presión intracraneal

El edema vasogénico y la presión intracraneal elevada (PIC) pueden complicar los tumores cerebrales primarios y las metástasis cerebrales secundarias. Los síntomas comunes incluyen dolor de cabeza, vómitos, cambios en la visión y convulsiones. El examen físico puede revelar una puntuación de escala de coma de Glasgow (GCS) disminuida, parálisis del VI nervio, papiledema y la tríada de bradicardia, hipertensión y bradipnea conocida como reflejo de Cushing.

Los pacientes deben someterse a neuroimágenes urgentes con tomografía computarizada (TC) y/o RMI. Los signos de compromiso neurológico inminente incluyen desviación de la línea media, edema cerebral, hidrocefalia y hemorragia aguda. Una puntuación GCS <12 justifica una evaluación urgente en la unidad de tratamiento intensivo (UTI).

El manejo inicial incluye dosis altas de dexametasona (16 mg seguidos de 8 mg dos veces al día) con cobertura de IBP, analgésicos y antieméticos. No se recomiendan los anticonvulsivos profilácticos para uso rutinario. En casos refractarios, se puede requerir solución salina hipertónica y manitol.

> Obstrucción de la vena cava superior

La obstrucción maligna de la vena cava superior (OVCS) es causada por invasión tumoral directa, compresión externa o trombo tumoral. El aumento de la presión venosa produce edema de la cabeza, el cuello y las extremidades superiores, cianosis e inflamación de los vasos subcutáneos.

La investigación se realiza con TC con contraste, que puede evaluar el tumor primario, el sitio de oclusión o estenosis y la extensión del trombo tumoral.

En pacientes que están inestables y presentan complicaciones potencialmente mortales, como obstrucción de las vías respiratorias, estridor, hipotensión o GCS disminuida, se debe organizar una recanalización endovenosa urgente con la colocación de un stent en la VCS. En pacientes que están estables, se necesita un diagnóstico histológico preciso para dirigir la terapia contra el cáncer, porque los pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas, el linfoma o los tumores de células germinales podrían ser más adecuados para la quimioterapia que para la colocación de stents endovasculares.

> Hipercalcemia maligna

La hipercalcemia maligna ocurre en el 20-30% de los pacientes con cáncer avanzado, después de la secreción tumoral de péptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrP) y vitamina D, o liberación de citoquinas para metástasis osteolíticas.

Los síntomas incluyen depresión, dolor musculoesquelético y dolor abdominal. La investigación con calcio total sérico, PTH, PTHrP, fosfato, vitamina D, creatinina sérica y tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) permitirá un diagnóstico correcto en la mayoría de los casos.

En la hipercalcemia grave, los pacientes suelen tener depleción de volumen y la fluidoterapia intravenosa constituye el pilar del tratamiento inicial, lo que favorece la calciuresis. Después de 24 h de fluidoterapia parenteral, los bisfosfonatos intravenosos se usan como primera línea para reducir la resorción ósea y los niveles de calcio caen de manera constante durante un período de 1 a 5 días. En casos refractarios, se pueden probar bisfosfonatos, calcitonina, glucocorticoides o denosumab.

Toxicidad relacionada con el tratamiento

> Quimioterapia

La quimioterapia citotóxica provoca la muerte de las células cancerosas al interferir con el ciclo celular e inhibir la división celular. Sin embargo, la quimioterapia también causa citotoxicidad en células epiteliales no cancerosas de proliferación rápida. La toxicidad aguda de emergencia puede presentarse con náuseas y vómitos, diarrea, neumonitis o mielosupresión.

> Radioterapia

La toxicidad por radiación depende del sitio de tratamiento.

Las presentaciones agudas típicamente incluyen toxicidad gastrointestinal y neumonitis. La radioterapia rara vez puede causar edema agudo del cerebro y la médula espinal, y los pacientes que presentan nuevos síntomas neurológicos deben repetirse imágenes del cerebro o de la columna con TC o RMI. El tratamiento consiste en dexametasona, 4 a 8 mg dos veces al día.

> Terapia dirigida

La toxicidad es variable según el mecanismo de acción. Las terapias orales dirigidas más comunes son los inhibidores de la tirosina quinasa (TKI), que generalmente causan erupción cutánea, diarrea, fatiga, náuseas, dolor de boca y paroniquia como efectos secundarios. Recientemente se han identificado múltiples fármacos dirigidos con un riesgo elevado de neumonitis y esto debe investigarse cuidadosamente en cualquier paciente que presente dificultad para respirar o tos seca.

> Terapia con esteroides

A los pacientes con cáncer a menudo se les recetan glucocorticoides, especialmente como tratamiento de soporte. Se debe considerar el riesgo de insuficiencia suprarrenal.

La terapia con glucocorticoides debe prescribirse durante los «días de enfermedad», como cuando se presenta al departamento de emergencias con una enfermedad aguda.

> Sepsis neutropénica

La neutropenia febril o sepsis neutropénica es una emergencia médica y representa una complicación potencialmente mortal de la terapia sistémica contra el cáncer.

La sepsis neutropénica se puede diagnosticar en un paciente que presenta una temperatura superior a 38,0 °C y un recuento absoluto de neutrófilos (RAN) <1,0×109/L. Sin embargo, la fiebre puede no estar siempre presente y puede enmascararse con la terapia concomitante con esteroides. Por lo tanto, se debe sospechar sepsis neutropénica en cualquier paciente que no se encuentre bien dentro de los 60 días posteriores a la recepción de la terapia anticancerosa sistémica.

La evaluación inicial debe incluir un historial de cáncer detallado, incluido el régimen de quimioterapia y cualquier administración profiláctica de antibióticos. El examen físico debe evaluar la función circulatoria y respiratoria, y los pacientes deben recibir reanimación inmediata. Se deberán administrarse antibióticos intravenosos de amplio espectro dentro de la hora siguiente a la toma de hemocultivos. Su indicación no debe esperar a los resultados del hemograma completo. El tratamiento antibiótico empírico debe basarse en las pautas locales, los patrones epidemiológicos de los patógenos causales y la resistencia a los antimicrobianos.

Se debe considerar la aspergilosis invasiva en pacientes con neutropenia profunda y prolongada; neumonía por Pneumocystis jiroveciise debe considerarse en pacientes tratados con corticosteroides; y la candidiasis invasiva debe considerarse en aquellos con mucositis. Los niveles de proteína C reactiva (PCR) carecen de especificidad y una PCR elevada aisladamente no debería ser el único desencadenante para iniciar rápidamente la terapia antimicrobiana. El uso de procalcitonina es actualmente exploratorio.

Los autores sugieren buscar asesoramiento sobre el uso del factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) del equipo de oncología aguda; sin embargo, G-CSF está indicado si el paciente es séptico, tiene un ANC <0.5×109/L o tiene un riesgo elevado de complicaciones. Se debe realizar una evaluación del riesgo de complicaciones médicas utilizando la Asociación Multinacional de Cuidados de Apoyo en el Cáncer (MASCC). Los pacientes seleccionados de bajo riesgo pueden tratarse como pacientes ambulatorios después de un período de observación.

referencia

Palmer K, Wang E, Mattu R, Tipples K.  The essentials of acute oncology. Clin Med[Internet].2023[citado 11 oct 2023]; 23(1): 45-51.  DOI: https://doi.org/10.7861/clinmed.2022-0561

11 octubre 2023 |Fuente: IntraMed| Tomado de Artículos 

Las mujeres que fuman durante el embarazo tienen 2,6 veces más probabilidades de dar a luz prematuramente que las no fumadoras, más del doble de la estimación anterior, según un estudio realizado por investigadores de la Universidad de Cambridge (Reino Unido). El estudio, cuyos detalles se publican este jueves en la revista International Journal of Epidemiology, también revela que fumar aumenta cuatro veces las probabilidades de que el bebé sea pequeño para su edad gestacional, con el consiguiente riesgo de complicaciones potencialmente graves, como dificultades respiratorias e infecciones.

Por el contrario, el equipo no halló pruebas de que consumir cafeína estuviera relacionado con resultados adversos. Actualmente se recomienda a las mujeres que dejen de fumar y limiten el consumo de cafeína durante el embarazo para evitar complicaciones al bebé. Y es que fumar durante el embarazo se asocia a un mayor riesgo de retraso del crecimiento fetal, parto prematuro y bajo peso al nacer, aunque también se ha relacionado con un menor riesgo de preeclampsia (hipertensión). También se ha demostrado que un consumo elevado de cafeína, presente en multitud de productos (café, té, chocolate, bebidas energéticas, refrescos y medicamentos) se asocia a un menor peso al nacer y, posiblemente, a un retraso del crecimiento fetal.

Tabaco y cafeína en sangre

Para saber cómo afectan estos productos al organismo, se analizan los niveles de metabolitos en sangre, es decir, los subproductos químicos que se generan cuando el organismo procesa sustancias como el tabaco y la cafeína.

En este estudio, los investigadores de Cambridge y del Hospital Rosie, reclutaron a más de 4 200 mujeres que acudieron al hospital entre 2008 y 2012 analizaron las muestras de sangre a un subconjunto de estas mujeres cuatro veces durante sus embarazos. Para evaluar la exposición al humo del tabaco, midieron los niveles del metabolito cotinina, que puede detectarse en la sangre, la orina y la saliva. Sólo dos de cada tres mujeres con niveles detectables de cotinina en cada muestra de sangre eran fumadoras autodeclaradas, lo que demuestra que esta medida es una forma más objetiva de evaluar la conducta de fumar.

En el análisis del tabaquismo se incluyó a 914 mujeres, el 78,6 % no expuestas al tabaquismo en el embarazo, el 11,7 % expuestas en cierta medida y el 9,7 % expuestas de forma constante. En comparación con las mujeres que no habían estado expuestas al tabaco durante el embarazo, las que sí lo habían estado tenían 2,6 veces más probabilidades de sufrir un parto prematuro espontáneo -más del doble de la estimación anterior de 1,27 realizada a partir de un metaanálisis de estudios- y 4,1 veces más probabilidades de sufrir un retraso del crecimiento fetal.

Se descubrió que los bebés de madres fumadoras pesaban una media de 387 gramos menos que los hijos de no fumadoras, es decir, más de un 10 % menos que el peso de un recién nacido medio, lo que aumenta el riesgo de que el bebé tenga un peso bajo al nacer (2,5 kg o menos) y, a su vez, está vinculado a un mayor riesgo de problemas de desarrollo y a una peor salud en la adultez. Sin embargo, a diferencia de estudios anteriores, el equipo no encontró pruebas de que fumar redujera el riesgo de preeclampsia.

‘Sabemos desde hace tiempo que fumar durante el embarazo no es bueno para el bebé, pero nuestro estudio demuestra que es potencialmente mucho peor de lo que se pensaba. Pone al bebé en riesgo de sufrir complicaciones potencialmente graves por crecer demasiado despacio en el útero o por nacer demasiado pronto’, explica el jefe del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Cambridge, Gordon Smith.

Para evaluar la ingesta de cafeína, los investigadores buscaron el metabolito paraxantina en 915 mujeres, de las que, el 12,8 % tenían niveles bajos de paraxantina a lo largo del embarazo (lo que sugiere una ingesta baja de cafeína), el 74,0% niveles moderados y el 13,2 % tenían niveles altos. Hubo pocas pruebas de una asociación entre la ingesta de cafeína y cualquiera de los resultados adversos.

Referencia

Selvaratnam RJ, Sovio U, Cook E, Gaccioli  F, Charnock-Jones DS, SSmith G. Objective measures of smoking and caffeine intake and the risk of adverse pregnancy outcomes. Int J Epidemiol[internet].2023[citado 28 sep 2023]; dyad123.  https://doi.org/10.1093/ije/dyad123

29 septiembre 2023

Fuente: (EFE) Tomado de la Selección Temática sobre Medicina de Prensa Latina. Copyright 2023. Agencia Informativa Latinoamericana Prensa Latina S.A.

Una nueva investigación muestra que el tratamiento promovió el crecimiento óseo en ratones que vivieron en la Estación Espacial Internacional y en la Tierra sin ningún adverso aparentes efectos.

Un equipo de científicos dice que pueden haber encontrado una nueva forma de mitigar una de las complicaciones más peligrosas de los viajes espaciales: la constante e inevitable pérdida de masa ósea. En una nueva investigación publicada esta semana, el tratamiento experimental del equipo pudo promover el crecimiento óseo en ratones vivir a bordo de la Estación Espacial Internacional durante al menos nueve semanas, aparentemente sin efectos adversos. Se necesitarán más estudios para validar esto tratamiento antes de que pueda ser usado en humanos, sin embargo.

Por divertido que pueda parecer estar casi ingrávido, el entorno de microgravedad del espacio puede tener efectos profundamente negativos en nuestros cuerpos si nos quedamos allí arriba. demasiado tiempo. Nuestros huesos, en particular, en realidad dependen del estrés mecánico regular para mantenerse sanos, gran parte del cual proviene de la lucha contra la gravedad de la Tierra. . Sin este estrés, la producción corporal de células formadoras de hueso (llamadas osteoblastos) comienza a disminuir. con el desgaste constante de nuestros huesos, esto lleva a pérdida ósea progresiva, lo que puede aumentar el riesgo de fracturas durante la misión y posiblemente incluso más adelante en la vida. Los astronautas pueden perder hasta 1 % de su masa ósea por cada mes que pasan en el espacio, mientras que la recuperación en la Tierra puede llevar años después de un largo viaje.

Los astronautas harán ejercicio durante horas al día en el espacio para evitar la pérdida ósea, pero es una medida provisional imperfecta y que requiere mucho tiempo. Es casi seguro que una solución alternativa segura y altamente efectiva a este problema es esencial para hacer de los viajes espaciales de largo plazo una realidad práctica para la humanidad en grande. Investigadores de la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA) y el Instituto Forsyth en Cambridge, Massachusetts, creen que ahora son uno paso más importante hacia ese objetivo.

Su trabajo anterior había demostrado que una molécula particular llamada molécula tipo NELL-1 (NELL-1) juega un papel crucial para ayudarnos a desarrollar y mantener la densidad ósea. Luego crearon una versión de NELL-1 que podría permanecer en el cuerpo por más tiempo sin perder su efecto, una una consideración importante para los viajes espaciales dado lo ocupados que pueden estar los astronautas durante una misión. Por último, combinaron su NELL-1 con bisfosfonato, una clase de fármaco que ya se utiliza para prevenir la pérdida ósea, con el fin de atacar mejor el tejido óseo y, con suerte, evitar los efectos secundarios observados. con el uso típico de bisfosfonatos.

Luego probaron su tratamiento en ambos con destino al espacio. y ratones terrestres, comparándolos con controles. Algunos de los ratones espaciales sólo subieron a la ISS durante cuatro horas y media semanas y regresaron a la Tierra, mientras el resto permaneció y fueron observados durante nueve semanas. Centro Espacial Kennedy. Al final del experimento, todos los ratones tratados mostraron signos de crecimiento óseo “sin efectos adversos evidentes para la salud”. efectos”, según los autores.

Los resultados del equipo, publicado Monday en la revista Microgravity, son sólo el comienzo de mostrar que este tratamiento puede funcionar según se previsto. Y requerirá más datos para confirmar verdaderamente la seguridad y eficacia a largo plazo del medicamento. Sin embargo, Los autores están entusiasmados con las implicaciones de su investigación y lo que podría significar para los viajes espaciales.

“Nuestros hallazgos son tremendamente prometedores para el futuro de la exploración espacial, particularmente para misiones que involucran estancias prolongadas en microgravedad”, dijo el autor principal para correspondencia. Chia Soo in a declaración from UCLA.

Idealmente, este tratamiento podría incluso tener otros usos prácticos, señalan los autores. Hay muchas afecciones médicas en la Tierra que agotan nuestra fuerza ósea, como la osteoporosis grave. Y no es descabellado esperar que la molécula del equipo pudiera ayudar a prevenir el deterioro musculoesquelético de manera más general.

Por ahora, el equipo todavía está analizando los datos de los ratones que regresaron a la Tierra, una hazaña en mismo, ya que fue el primer retorno de animales vivos (“Vuelo LAR”) de ratones realizado por científicos estadounidenses.

Referencia

Ha P,  Kwak JH,  Zhang Y, Shi J, Tran L, Pan Liu T, et al. Bisphosphonate conjugation enhances the bone-specificity of NELL-1-based systemic therapy for spaceflight-induced bone loss in mice. npj microgravity. 2023;  75. https://doi.org/10.1038/s41526-023-00319-7

Fuente:( Gizmodo)  Tomado de Ciencia

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