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El síndrome urémico hemolítico atípico es una enfermedad crónica ultra-rara que cursa por brotes. Es decir, el paciente puede tener, desde la infancia, manifestaciones clínicas de la enfermedad que pueden incluso causar ingresos hospitalarios. Se cree que afecta a dos personas por cada millón de habitantes.
“El paciente puede tener una predisposición genética o una tendencia a sufrir la enfermedad, que puede desencadenarse por infecciones respiratorias, intestinales o de otro tipo, determinados fármacos o el propio embarazo, que ponen en marcha mecanismos que estimulan el proceso”, explica Manuel Macia, jefe del Servicio de Nefrología del Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria de Tenerife.
Causas
La enfermedad viene dada por mecanismos que lesionan el endotelio de las paredes de los vasos, desencadenando un proceso de microangiopatía trombótica, produciéndose anemia y plaquetopenia, así como insuficiencia renal. Todo ello produce debilidad y fenómenos de trombosis. “La debilidad y el cansancio están causadas por la anemia, que es muy severa, mientras que los fenómenos de trombosis pueden afectar a diferentes órganos como el riñón, el cerebro, el intestino o al páncreas, al destruir pequeños vasos por la alteración del endotelio”, detalla Macia.
El diagnóstico, como recuerda Marián Goicoechea, miembro de la junta directiva de la Sociedad Española de Nefrología (SEN), se realiza por exclusión, ya que existe un síndrome urémico hemolítico típico que es más frecuente y está relacionado con la infección por la bacteria Escherichia coli, que causa diarrea y produce la toxina shiga. “Por lo tanto, cuando se descarta que esta bacteria está en el paciente, se llega por exclusión al diagnóstico del síndrome urémico hemolítico atípico”, precisa.
Los órganos afectados más frecuentes son el riñón y el cerebro, por lo que las manifestaciones más frecuentes son convulsiones, episodios de coma y alteraciones en el movimiento. En el riñón, alteraciones de los análisis de la función renal e, incluso, pérdida de la misma, lo que causa un aumento de la tensión arterial, por lo que debe comprobarse en niños y adultos jóvenes. Por estos motivos, el manejo de los pacientes incluye, además de los nefrólogos, hematólogos e internistas, para el diagnóstico precoz en Urgencias.
La enfermedad aparece por un mecanismo que lesiona el endotelio vascular, generando,entre otros factores, microangiopatía trombótica
En la actualidad, se ha comprobado que existen muchas circunstancias que pueden desencadenar este proceso. Además de los fármacos y las infecciones, debe tenerse en cuenta la presencia de tumores y otras circunstancias como el trasplante de riñón o de médula ósea, tanto por el uso de fármacos que pueden producir ese proceso o por alteraciones en el funcionamiento de la nueva médula del paciente.
“Siempre que un paciente toma un nuevo fármaco y sufre una microangiopatía trombótica y un síndrome urémico hemolítico, debe pensarse que el fármaco puede estar relacionado con el hecho de que la base genética dispare el proceso”, advierte Macia. De hecho, en muchos países hay un registro -aunque no en España- en el que se incluyen los fármacos que causan este proceso: desde antibióticos a quimioterápicos, inmunosupresores y los derivados de la quinina, que son los más frecuentes. Se utilizan para el tratamiento del paludismo y pueden causar un proceso más grave. “El paciente sufre esos brotes. Y, si son muy agresivos, pueden causar el daño de sus riñones de forma definitiva o, incluso, la muerte. Por tanto, todos los profesionales debemos estar preparados para detectar esos episodios. Cada vez hay más conocimiento y tenemos que saber qué datos de alarma pueden ayudar a detectar bien esa entidad”, añade.
Signos clave
Entre estos datos de alarma están la clínica ya citada, la edad del paciente y la comprobación en la analítica de si hay una anemia hemolítica. Esta anemia se caracteriza por la destrucción de los glóbulos rojos, con un aumento de la enzima lactato deshidrogenasa (LDH) y de la bilirrubina directa. Además, los glóbulos rojos, al destruirse, adoptan la forma característica de esquistocitos, que puede ver el hematólogo en una muestra de sangre. Otros signos clave son una importante disminución del número de plaquetas, la presencia de hematuria en la orina, el desarrollo de hipertensión arterial severa y, en la analítica renal, aumento de las cifras de creatinina. También infecciones víricas activas, como la gripe A, sida o hepatitis pueden producir un cuadro de este tipo (o dispararlo), así como la COVID-19, que favorece los fenómenos de microangiopatía trombótica.
“Como se ha comentado, el paciente con un cuadro grave, o que debuta de forma importante y no se controla, puede tener trastornos del sistema nervioso central, como convulsiones y alteraciones del comportamiento. Todo esto obliga a sospechar del cuadro, aumentar el espectro diagnóstico y poner el tratamiento de manera precoz”, resume Macia.
Alteración inmunitaria
Un 40 % de los pacientes tiene una alteración genética de la vía alternativa del complemento, un mecanismo de defensa innato que activa procesos para destruir tanto los patógenos como las células dañadas por organismos patógenos. “Cuando hay una alteración de las proteínas que regulan el complemento, este se mantiene activado de manera constante, dañando tanto a las células afectadas por los patógenos como a las células sanas. Afecta, fundamentalmente, a los pequeños vasos que forman parte de los glomérulos del riñón. Por eso, se produce un fracaso del riñón, lo que conlleva que el paciente pueda llegar a necesitar, en unos pocos días, terapia renal sustitutiva”, resume Goicoechea, que también es nefróloga en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón, de Madrid.
Fármacos e infecciones son algunos de los posibles desencadenantes, así como la presencia de tumores y otras circunstancias como el trasplante
“Los pacientes, subraya Macia, tienen tanto un exceso como una falta de regulación de la función del complemento y, si no se detecta y sufre una infección o si se le trata con un fármaco que activa el complemento, la falta de control del proceso conlleva una agresión endotelial con destrucción de plaquetas y, con ello, todo el cuadro clínico del síndrome urémico hemolítico”.
El término atípico se usa cuando se sospecha una base genética o cuando se ha detectado. A día de hoy, hay alteraciones que ya se han detectado y que afectan a vías como el factor H, al factor I y a la proteína MCP. Pero hay otro espectro amplio de alteraciones leves y que por sí solas no son causantes de la enfermedad pero sí pueden hacerlo si coinciden con otras alteraciones de la vía del complemento.
Reto: detección precoz
En opinión de Macia, el primer reto es tener la capacidad de detección precoz de los brotes, que pueden pasar desapercibidos o confundirse con una anemia de otra causa o como parte de una infección. Otro reto es realizar un diagnóstico preciso y determinar el desencadenante del proceso y realizar el estudio genético, administrando así el tratamiento adecuado que permita evitar el progreso a enfermedad renal o incluso la muerte del paciente.
El inicio del tratamiento debe ser precoz, diferenciando si la microangiopatía trombótica es causada por un fármaco o una infección, actuando sobre la causa, si todavía está presente, y, posteriormente, actuando sobre todo el proceso que acaba dañando el endotelio. “Para ello, tenemos experiencia con eculizumab, que bloquea uno de los procesos que se producen como consecuencia de la alteración de la vía del complemento”, detalla Macia.
Además, existen nuevos fármacos que actúan a otros niveles del complemento y que han demostrado efectos beneficiosos en otras entidades. Todos estos avances han demostrado la participación del complemento en otras enfermedades.
El paciente con un cuadro grave puede tener trastornos del sistema nervioso central, como convulsiones y alteraciones del comportamiento
“Hasta hace unos años, no existía tratamiento. Los pacientes entraban en diálisis y, además, el síndrome podía recidivar, incluso con el trasplante renal. Ahora disponemos de este anticuerpo monoclonal que permite frenar la activación incontrolada del complemento y, por tanto, previene el desarrollo de este fracaso renal agudo y la entrada en diálisis”, afirma Goicoechea.
Vacuna pre-tratamiento
Para pautar el medicamento, debe demostrarse mediante estudio específico que existe una alteración genética y, en función de la mutación, podría administrarse de por vida. El paciente acude al hospital de día cada quince días, donde se le administra por vía intravenosa.
Como principal efecto secundario, el tratamiento puede asociarse con una mayor susceptibilidad a las infecciones por gérmenes encapsulados, como el meningococo y el neumococo, por lo que antes de comenzar con él, el paciente deberá ser vacunado frente a la Neisseria meningitidis o recibir profilaxis antibiótica. Macia subraya, por tanto, que resultan fundamentales tanto el diagnóstico precoz como el tratamiento precoz. “De hecho, he visto muchos casos en el hospital que requerían de diálisis y, gracias a este tratamiento, han podido salir de diálisis y han recuperado totalmente la función de los riñones”, recuerda.
El inicio del tratamiento debe ser precoz, sobre el desencadenante, y posteriormente, actuar sobre el proceso que daña al endotelio
Desde su punto de vista, el paso siguiente “es tratar de manera adecuada al paciente y detectar los brotes antes de que aparezcan. Y, en caso de que tenga daño renal y reciba diálisis, deben estudiarse los aspectos de riesgo de tener una alteración genética para que, en caso de recibir un trasplante, no reaparezca la enfermedad. Este aspecto resulta muy importante porque, a día de hoy, hay muchos pacientes en diálisis de los que no sabemos por qué se les dañó el riñón y se piensa que algunos podrían sufrir un síndrome urémico hemolítico que, en su momento, no se detectó. Y, una vez dañado el riñón, es difícil saberlo. Por eso, se propone hacer estudios genéticos en esa población”.
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