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Los neuropediatras consideran que implantar mundialmente una prueba en los recién nacidos para la detección de la atrofia muscular espinal (AME) permitiría una identificación precoz de los individuos portadores de la mutación causante de la enfermedad y así iniciar el tratamiento antes de que se presenten los síntomas, lo cual es clave para modificar el curso natural de la enfermedad.
Así se ha puesto de manifiesto en la XLII Reunión Anual de la Sociedad Española de Neurología Pediátrica, celebrada en Oviedo, con la participación de unos 400 especialistas.
La atrofia muscular espinal es una enfermedad de origen hereditario, muy poco frecuente, causada por la ausencia del gen SMN1, que provoca la pérdida irreversible de las neuronas motoras hasta afectar a todas las funciones musculares, incluidas la respiración, la deglución y el movimiento básico.
El tipo más frecuente de esta enfermedad, la atrofia muscular espinal tipo 1, provoca la muerte o la necesidad de ventilación asistida permanente en el 90 % de los niños afectados antes de haber cumplido los dos años de edad, si no han recibido tratamiento.
Cambiar el curso de la enfermedad
Por ello, el momento de inicio del tratamiento es una cuestión clave que determina el curso de la enfermedad, ya que si la terapia se implanta una vez que han comenzado los síntomas los resultados son limitados. Cuanto antes se inicia el tratamiento, mucho mayores son los beneficios, ha indicado Francina Munell, coordinadora de la Unidad de Enfermedades Neuromusculares Pediátricas del Hospital Universitario Vall d’Hebrón, de Barcelona.
Así lo demuestran los ensayos clínicos llevados a cabo iniciando el tratamiento en enfermos asintomáticos. En la AME tipo I, las manifestaciones de la enfermedad pueden debutar desde el momento del nacimiento y hasta los seis meses de vida del bebé. Cuando aparecen, la enfermedad ya suele ir rápido por degeneración progresiva de las motoneuronas de la médula espinal, con aparición de debilidad, problemas respiratorios que implican la necesidad de ventilación asistida e imposibilidad para deglutir que requiere gastrostomía para alimentarse, ha señalado Munell.
El tratamiento, una vez iniciados los síntomas, es capaz de frenar el curso e incluso mejorar algunos síntomas, pero no puede revertir la enfermedad, ya que la degeneración neuronal se ha puesto en marcha antes de que estos aparezcan.
En cambio, cuando el tratamiento se inicia antes de que empiecen los síntomas o en una fase muy inicial se consigue frenar el curso de la enfermedad de modo que “los niños pueden comer por sí solos, no necesitan soporte respiratorio o lo necesitan solo unas horas, pero no de modo permanente y llegan a sentarse solos e incluso aguantarse de pie con algún apoyo. El cambio es muy importante, llegan a alcanzar los índices del desarrollo de un niño sin enfermedad”.
En el desarrollo de la atrofia muscular espinal interviene también el gen SNM2, que se parece mucho al SNM1 pero no es tan eficaz, ya que un cambio de un nucleótido hace que el exón 7 del gen SNM2 no sea incluido en el RNA, por lo que un porcentaje importante de la proteína que se forma se degrada porque es inestable. Actúa como un gen modulador que ayuda a sobrevivir en la etapa neonatal. Normalmente todos tenemos dos copias de este segundo gen, pero es posible tener más. En enfermos con AME por mutaciones en el SMN1 que presentan varias copias del gen SNM2, como tres o cuatro copias, la enfermedad se manifiesta de forma más tardía y algo más lenta.
Una prueba de pesquisa neonatal permitiría conocer también esta información y, en función de ella, decidir si el inicio del tratamiento debe ser inmediato o puede ser un poco más tardío, ha explicado Francina Munell.
Abordaje terapéutico
En los últimos años se han desarrollado tres estrategias terapéuticas en el abordaje de la atrofia muscular espinal, de las cuales una está ya aprobada en España. Se trata de un oligonucleótido antisentido que actúa sobre el segundo gen, el SMN2, y consigue la inclusión del exón 7 y así aumentar la producción de proteína SMN total. La administración de este tratamiento es intratecal mediante una punción en la espalda para llegar al líquido cefalorraquídeo, con una pauta de una dosis cada cuatro meses.
En ensayo clínico se encuentra otro fármaco que actúa también sobre el gen SNM2 y que se administra por vía oral y en el que tenemos depositadas muchas esperanzas.
La tercera línea terapéutica también en fase de ensayo es la terapia génica, que actúa reemplazando el gen SMN1. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) acaba de aprobar su uso en enfermos con AME tipo I menores de 2 años, y ahora deberá ser evaluada por la Agencia Europea del Medicamento (EMA).
La disposición de tratamientos eficaces cuando la terapia se inicia de forma temprana lleva a los especialistas a pedir a las autoridades sanitarias la puesta en marcha del cribado o tamizaje universal, sabiendo que ello implica consideraciones no solo económicas sino también éticas y que debe de estar muy bien definido el protocolo de cómo actuar a partir de la información que se genere.
La atrofia muscular espinal afecta a uno de cada 10 000 recién nacidos vivos, y una de cada 54 personas es portadora de la anomalía genética que la causa. En España se estima que entre 300 y 400 familias cuentan con algún miembro afectado.
En el simposio sobre terapia génica en enfermedades neuromusculares organizado en Oviedo en el marco de la Reunión Anual de la Sociedad Española de Neurología Pediátrica Ignacio Pascual, jefe de servicio de Neuropediatría del Hospital Universitario La Paz, de Madrid, defendió que el tamizaje está justificado, señalando que es fácil de hacer mediante la conocida como prueba del talón, además de ser económico y fiable. Otro elemento que justifica su implantación es la disposición de terapias eficaces en el abordaje de la enfermedad cuando se detecta de forma precoz.
agosto 20/ 2019 (Diario Médico)
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