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En pacientes expuestos a infecciones del dispositivo electrónico cardíaco implantable (DECI) la extracción temprana completa del sistema equivale a una menor morbilidad y mortalidad.
El informe para cardiólogos publicado en la sección View Point de la revista European Heart Journal enfatiza la necesidad de asegurarse que todos los pacientes con DECI sean conscientes no solo del riesgo potencial de la infección, sino también de los signos y síntomas que la anuncian y sus eventuales tratamientos tempranos.
Las recomendaciones específicas de práctica clínica internacional emitidas en 2021 por la Asociación Europea del Ritmo Cardíaco (European Heart Rhythm Association – EHRA) señalan la necesidad de retirar rápidamente el dispositivo y todos los componentes asociados, con excepción de los casos que representan infecciones superficiales de las heridas, ajenas a los dispositivos.
Antecedentes de las infecciones por DECI
La incidencia de la infección aumentó en los últimos 20 años, progresión que requiere la necesidad de medidas profilácticas, acompañadas de diagnósticos y tratamientos tempranos ante sospecha de posibles infecciones.
La prevención debe centrarse en los factores de riesgo procesables descritos en las recomendaciones de la EHRA.
Las infecciones relacionadas con DECI ocurren entre el 1% al 3% de los casos de vida útil de los dispositivos. Estos incluyen complicaciones inflamatorias locales, infección sistémica y endocarditis infecciosa; aunque son poco frecuentes, sus importantes consecuencias implican hospitalización, elevada mortalidad en un año (hasta el 25%) y mayores costos de atención médica.
Los mayores riesgos se vinculan con reoperaciones de DECI, edad joven de los pacientes y tipos de DECI más complejos, mientras que las infecciones sistémicas se asocian con factores de riesgo de bacteriemia (insuficiencia renal grave, erisipela, dermatitis y lupus eritematoso).
El riesgo de infección no se limita al primer año posterior de la implantación del dispositivo; de hecho, entre el 30 % y 70 % ocurren después de los 12 meses.
Experiencias descriptas
El uso único de terapia antimicrobiana se ha asociado con una mayor mortalidad a los 30 días, mientras la extracción temprana se relacionó con un menor riesgo de mortalidad en comparación con retrasar o no extraer el dispositivo.
Para mejorar la atención de los pacientes con DECI, existe una necesidad urgente de abordar las brechas generalizadas de conocimiento que acarrean resultados diagnósticos insuficientes, derivación tardía para la extracción y una creencia insistente en la terapia única con antibióticos.
Es poco probable que entre el 40 % y el 90 % de los pacientes con infecciones por DECI se sometan a la extracción del dispositivo.
En una gran encuesta de pacientes, el 85% no se sometió a una extracción, cifra que contrasta en forma notable con los hallazgos de una encuesta mundial de EHRA realizada en 2018, en la que el 62 % de los médicos (n= 242) declararon que retirarían el dispositivo por completo en caso de probables complicaciones inflamatorias locales (en ausencia de contraindicaciones o factores de alto riesgo).
Un estudio retrospectivo efectuado entre 2014 y 2019 a 145 pacientes con infección confirmada por DECI, encontró que la extracción del dispositivo se realizó solo en el 66,2 % de los casos.
Los pacientes con un DECI habitualmente consultan a un cardiólogo general o a un médico de atención primaria para el manejo de rutina.
En una encuesta de EHRA/Sociedad Europea de Cardiología de 2020, la mitad de los médicos (n = 336) que atienden a estos pacientes pero no realizan extracciones, sentía incomodidad con el diagnóstico y la derivación, y el 75 % con el manejo de la extracción o la atención consiguiente.
Más preocupante fue que muchos médicos percibían la extracción como un procedimiento complejo (44 %), con un alto riesgo de mortalidad (77 %). Sin embargo, el temor o la incertidumbre no es el caso, como el informe aclara al presentar un registro europeo cuyos datos muestran una tasa de éxito cercana al 100 % y una tasa de mortalidad relacionada con el procedimiento del 0,5 %.
Las barreras al tratamiento eficaz
Los autores remarcan que una de las principales barreras para la extracción de dispositivos es la detección y el diagnóstico inadecuado de las infecciones de los dispositivos, en gran parte debido a la falta de conciencia entre médicos y pacientes. Otro obstáculo estaría representado por la tardanza o falta de derivación a un centro especializado de extracción, limitación probablemente relacionada con la falta de acceso, el costo o la falta de conocimiento sobre el tratamiento óptimo y la eficacia y seguridad de los procedimientos de extracción del dispositivo.
El retiro tardío, según el informe, también podría relacionarse con la falta de acceso a un quirófano.
Las limitantes señaladas con respecto al diagnóstico y manejo óptimo de las infecciones por DECI se reducirían mediante la educación continua de profesionales y pacientes por medio de sistemas de atención médica, sociedades cardiológicas de especialistas y asociaciones de defensa de pacientes.
La conciencia generalizada, la derivación temprana y la extracción podrían facilitarse con la organización de equipos multidisciplinarios compuestos por cardiólogos, electrofisiólogos, especialistas en enfermedades infecciosas (ID) y cirujanos torácicos.
El abordaje especializado
Los cardiólogos deben sentirse cómodos con el diagnóstico y el manejo de pacientes con infecciones por dispositivos electrónicos implantables en el corazón.
Al considerar que la existencia de un DECI es fuente potencial de infección, el informe aconseja con vehemencia a los profesionales de urgencias, médicos de cabecera y cardiólogos, anticiparse a los resultados de un hemocultivo o a las imágenes cardíacas.
Si bien las recomendaciones de la EHRA definen las complicaciones por DECI, los médicos deben sospechar una infección cuando el paciente presenta signos de inflamación o secreción en el sitio, cambios anormales e inesperados en el receptáculo o componentes del dispositivo. La fiebre inexplicable o los hemocultivos positivos son síntomas que alertan la infección y deberían promover la evaluación temprana del paciente con DECI.
Los signos y síntomas de una infección pueden ser sutiles, y se debe recurrir de inmediato a imágenes cardíacas, incluida la ecocardiografía transesofágica (ETE). Aunque éstas puedan arrojar resultados falsos positivos, el estado de los pacientes justifica la derivación a un centro experto en dispositivos.
Las recomendaciones proporcionan los pasos apropiados para el hemocultivo, la obtención de imágenes, el uso de antibióticos y la derivación para la extracción completa del dispositivo y sus complementos.
El informe recomienda retirar el dispositivo lo antes posible e, idealmente, dentro de los 3 días posteriores al diagnóstico de una infección. No se debe puncionar el hematoma de las bolsas (riesgo de infección), ni evacuar las infecciones de las bolsas (requiere extracción), razón por la cual aconseja evitar la práctica de derivar estos casos a cirujanos generales con fines quirúrgicos.
La participación clave del paciente
El reconocimiento de los signos y síntomas de infección por parte de los mismos pacientes es imprescindible para que recurran con urgencia a la atención médica e informen a los profesionales que tienen un DECI.
Una encuesta a pacientes realizada en 2021 subraya la falta de compromiso entre ellos y los profesionales de la salud respecto a posibles infecciones: el 61 % de los pacientes afirmó desconocer los signos y síntomas de la infección por DECI y el 64 % que su médico no les había informado sobre el riesgo de infección al recibir el dispositivo.
La importancia de los especialistas en la educación del paciente y el manejo de las infecciones por DECI se expresa en el 45 % que ante los síntomas de infección reaccionó comunicándose con un cardiólogo, mientras que solo el 36 % dijo que acudió al servicio de urgencias.
INFECTION SUMMITA principios de 2022, la Iniciativa Nacional de Infección DECI (The National CIED Infection Initiative) de EE.UU. dirigida por la American Heart Association, promocionó materiales educativos personalizados como una solución viable para mejorar la comunicación entre pacientes y médicos y para facilitar la atención de infecciones provocadas por DECI.
La Iniciativa aconseja que después de la implantación del dispositivo, deben impartirse instrucciones orales y escritas a los pacientes acompañadas por una descripción didáctica de los signos y síntomas de la infección, el examen diario del lugar de la incisión y el cuidado pertinente de la herida.
La propuesta también remarca la necesidad de discutir el potencial de infección a largo plazo.
Los materiales educativos para prevenir la infección por DECI están disponibles en EHRA, Arrhythmia Alliance, British Heart Foundation y Heart Rhythm Society.
Al finalizar su “punto de vista”, los autores alertan a todos los médicos expuestos a pacientes con infecciones por DECI que la remisión temprana para la extracción completa del sistema equivale a una menor morbilidad y mortalidad. Además, y en particular refiriéndose a los cardiólogos, les aconsejan asegurarse que todos sus pacientes con DECI sean conscientes del riesgo potencial de infección, incluso a largo plazo, conozcan los signos y síntomas y sepan que el tratamiento temprano, incluida la extracción del sistema, mejora la supervivencia.
Fuente: SiicSalud
Referencia: Dan Atar and others, Cardiac device infection: removing barriers to timely and adequate treatment, European Heart Journal, 2023;, ehad490, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad490 https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehad490/7235161?login=true
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