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En los pacientes mayores de 80 años con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST (SCA-SEST, la estrategia terapéutica invasiva obtuvo mejores resultados en la evolución clínica en comparación con un abordaje conservador; asimismo, la supervivencia fue considerablemente mejor.
El artículo publicado en la revista Journal of the American College of Cardiology destaca la escasez de información sobre el manejo de esta patología en mayores de 80 años, pese a que la enfermedad cardiovascular es una causa importante de morbilidad, mortalidad y de compromiso de la calidad de vida en personas de edad avanzada.
A medida que se incrementa la cantidad de pacientes octogenarios, con una expectativa de vida superior a 10 años se espera que siga aumentando la prevalencia absoluta de las enfermedades cardiovasculares.
Las guías de manejo recomiendan la optimización clínica seguida de procedimientos de revascularización con intervenciones coronarias percutáneas o mediante injertos puente (bypass) en pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST. Sin embargo, estas recomendaciones no son específicas para ninguna edad en particular.
Según los autores, entre los médicos a menudo surgen dudas sobre el manejo de los pacientes de edad avanzada debido a las incertidumbres del beneficio del tratamiento en comparación a sus riesgos si se consideran las comorbilidades, la polifarmacia, la fragilidad física y la declinación cognitiva.
Objetivos y participantes
La escasa la información disponible sobre los resultados clínicos a largo plazo obtenidos con distintas intervenciones en mayores de 80 años, motivó a los autores a investigar si la evolución de estos pacientes estabilizados tras un episodio de SCA-SEST era mejor con una estrategia terapéutica invasiva o con una más conservadora. La referencia se centró en los desenlaces de infarto de miocardio, necesidad de revascularización urgente, accidente cerebrovascular y muerte.
Los investigadores dividieron de manera aleatoria, en dos grupos de tratamiento a 457 pacientes con SCA-SEST mayores de 80 años, clínicamente estables, sin afecciones concomitantes graves que limitaran su expectativa de vida o trastornos mentales significativos que afectaran su capacidad para cumplir las indicaciones.
El abordaje invasivo incluía angiografía coronaria temprana con evaluación inmediata para la revascularización mediante intervenciones coronarias percutáneas (ICP) o injertos puente y tratamiento clínico óptimo (TCO).
El grupo asignado a la estrategia no invasiva sólo recibió TCO. En caso de nuevos infartos, angina refractaria a pesar del TCO, arritmias ventriculares malignas o síntomas crecientes de insuficiencia cardíaca, los pacientes se derivaban para una angiografía coronaria urgente y ulterior decisión sobre la estrategia de revascularización más adecuada.
El criterio de valoración primario fue un parámetro compuesto por infarto de miocardio, necesidad de revascularización urgente, accidente cerebrovascular y muerte.
Sobre el total de 457 pacientes, 229 pertenecían al grupo de tratamiento invasivo y 228, al del conservador. Las medias de edad fueron de 84.7 y 84.9 años, respectivamente.
En el seguimiento a largo plazo, la estrategia invasiva fue mejor que la conservadora en la disminución del criterio de valoración primario, con aumento temprano y persistente de la supervivencia sin eventos y menores tasas de nuevos infartos.
Si bien la mortalidad total o la causa de muerte no difirieron entre ambas estrategias, la incidencia acumulativa de muerte por causas cardiovasculares, considerando el riesgo continuo de muerte por otras causas, demostró una disminución de las muertes por razones cardiovasculares en los primeros 6 años, sin significación estadística.
El artículo destaca como dato de interés clínico que el grupo de pacientes de alto riesgo con diabetes e insuficiencia renal tratados con la estrategia invasiva demostraron un beneficio mayor que el resto de los participantes comparables en las tasas supervivencia sin eventos en los diferentes momentos de medición analizados.
En el seguimiento a largo plazo, la estrategia invasiva fue mejor que la conservadora. Los pacientes del grupo que recibió la primera ganaron en promedio 276/337 días de supervivencia sin eventos a los 5/10 años.
La disminución del criterio de valoración utilizado se logró a expensas de la reducción de la cantidad de infartos de miocardio y de los procedimientos de revascularización.
El beneficio se observó poco tiempo después de la aleatorización y persistió durante todo el período de seguimiento a largo plazo.
En opinión de los investigadores, ambos componentes del criterio de valoración compuesto reflejan eventos clínicos significativos que requieren hospitalización, con el aumento concomitante del riesgo de eventos adversos y discapacidad asociada a la hospitalización.
Otras opiniones
En la población noruega en general se demostraron los efectos perjudiciales a largo plazo de los SCA-SEST sobre la supervivencia, independientemente de la estrategia de tratamiento.
Aunque los autores consideren que no es posible comparar los resultados de su estudio con otras investigaciones, el artículo menciona que anteriormente distintos países habían mencionado mejores resultados en la disminución de la mortalidad, de nuevas hospitalizaciones por causas cardiovasculares y de accidentes cerebrovasculares tras 1 año de seguimiento en pacientes octogenarios con niveles elevados de troponina al ingreso tratados con procedimientos de revascularización coronaria.
Diversos estudios en poblaciones mayores de 80 años sugirieron tendencias similares.
Los autores señalan que, además, al calcular el tiempo medio de supervivencia utilizando sólo el infarto de miocardio y la muerte por todas las causas como componentes del criterio de valoración con estos parámetros restringidos, continuaron observando a favor de la estrategia invasiva una ganancia significativa del tiempo de supervivencia sin complicaciones.
Si bien la condición de abierto podría considerarse una limitación del estudio por los riesgos de sesgo de desempeño y detección, los autores opinan que la estrategia invasiva en pacientes de edad avanzada con SCA-SEST es superior a un abordaje conservador.
El efecto se comprobó por la disminución de los infartos de miocardio y de la necesidad de revascularizaciones de urgencia, lo que dio lugar a un aumento de la supervivencia sin eventos.
La estrategia invasiva fue más beneficiosa en todos los subgrupos de pacientes considerados, incluso en los octogenarios de más alto riesgo con insuficiencia renal, diabetes mellitus o ambas.
A pesar de los resultados del estudio realizado, los autores concluyen que cualquier terapia en la población de edad muy avanzada también se debe adaptar individualmente debido a la comorbilidad grave que a menudo está presente; por otra parte, recomiendan incluir la calidad de vida entre los parámetros a evaluar.
Ver más información: Berg ES, Tegn NK, Abdelnoor M, Røysland K, Ryalen P, Aaberge L, et al. Long-Term Outcomes of Invasive vs Conservative Strategies for Older Patients With Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol[Internet].2023[citado 6 dic 2023];82(21):2021-2030. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.09.809
7 diciembre 2023| Fuente: SIIC Salud| Tomado de |Noticias biomédicas
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