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La cirugía robótica es la evolución natural de la vía laparoscópica. Si el paso de las intervenciones abiertas a la mínima invasión supuso la pérdida de la visión tridimensional y de habilidad manual (que tuvo que reaprenderse con los famosos palillos), la consola quirúrgica supera esas limitaciones, al recuperar la visión ampliada con profundidad de campo y traducir al brazo robótico el movimiento natural de la mano.
Los altos costes asociados a la cirugía robótica, en gran parte atribuibles al monopolio de esta tecnología, la han dirigido desde un primer momento a procedimientos graves, casi siempre oncológicos, y han limitado su expansión por otros campos quirúrgicos.
El robot se ha hecho fuerte en el cáncer de próstata y en la histerectomía oncológica. Apostando por la mínima invasión, los profesionales de la Fundación Puigvert de Barcelona, primer centro en España en implantar sistemas robóticos como el Da Vinci en junio de 2006, impusieron la prostatectomía radical robotizada, según Lluís Gausa, urológo y director de los Servicios Médicos de la citada fundación, quien subraya que la Puigvert también llevó a cabo, en 2015, el primer trasplante renal de donante vivo mediante técnicas robóticas, alcanzando actualmente la cifra de 32 de los casi 70 que se han realizado en España. A finales de 2018, el Hospital de Bellvitge, en Barcelona, realizaba el primer trasplante de riñón de donante cadáver con robótica.
Aplicación en Pediatría
Según Gausa, cuyo centro acaba de adquirir un sistema robótico de cuarta generación, la robótica tiene que analizar qué valor añadido real aporta. Ese es su gran futuro en el que ya destacan las nefrectomías parciales, ya que “la radical está superada con la técnica laparoscópica”. En el ámbito urológico, la próstata fue el primer órgano que se benefició de la técnica robotizada, pero rápidamente se ha pasado a “las pieloplastias para ciertas malformaciones renales”, señala el urólogo.
La cirugía robotizada es la evolución natural de la laparoscopia, si bien sus elevados costes la han dirigido desde el inicio a la patología más grave
Esta patología es, precisamente, el gold estándar de la cirugía robotizada en pediatría, según Carmen Soto, jefa del Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital Clínico de Madrid, primer y único centro público en esta comunidad que aplica esta técnica en niños y que el pasado mes de enero fue acreditado al respecto.
En Europa, a diferencia de Estados Unidos, país donde el abordaje robótico en las intervenciones infantiles discurrió casi a la par de las de los adultos, la implantación ha ido más lenta, siendo el Valle de Hebrón, de Barcelona, el primer hospital que la aplicó a la cirugía pediátrica. No obstante, irá ganando terreno. “La cirugía oncológica pediátrica asistirá a grandes cambios con la robótica. Mucho menos frecuentes, pero que aparecen como grandes retos, estarían las cirugías torácica y cardíaca”, considera Soto, quien apunta a que la panacea en pediatría podría ser “la cirugía robotizada de puerto único”. El equipo del Clínico ya ha intervenido a 5 niños por robótica, con otros 4 como siguientes candidatos.
Para Gausa, en toda la cirugía se han ido asumiendo las mejoras que ofrecen sistemas como el Da Vinci para disminuir la agresividad o el riesgo quirúrgico (protección del tejido, mejora de la herida, menor riesgo de sangrado, entre otros aspectos), así como valorar sus tiempos competitivos en relación con la cirugía abierta, sin perder de vista la relación coste-eficacia.
En urología, las próximas indicaciones, algunas más desarrolladas que otras, aluden a abordaje de restos de exéresis de testículo, así como a un futuro en incontinencia y reimplantes ureterales, entre otros.
La resección colorrectal es, después de las indicaciones en urología y ginecología, el procedimiento que irrumpe con más fuerza en la cirugía robotizada. En el Hospital Valle de Hebrón, en Barcelona, de los 442 procedimientos robóticos efectuados en 2018, el primero en frecuencia es la prostatectomía y el segundo ya es la cirugía colorrectal. Juan Antonio Hueto, coordinador del Proceso Quirúrgico del Campus Valle de Hebrón, en Barcelona, destaca además que dentro de su Programa de Pared Abdominal, uno de los nueve con el robot como protagonista que tienen en marcha en diferentes fases, efectúan hernias y eventraciones con resultados excelentes, “algo que en Estados Unidos es habitual, pero aquí no está extendido, fundamentalmente por los costes”. Hueto coincide con otros especialistas consultados en achacar la principal limitación de esta tecnología al elevado precio, no solo por los dos millones de euros que cuesta el sistema en sí mismo, sino por los gastos en fungibles -que varían dependiendo del tipo de intervención- y explican que esta técnica no se encuentre más extendida, ni se aplique con más frecuencia en enfermedades de menor gravedad. “La mayor parte de procedimientos en los que se involucra el robot son oncológicos, buscan impactar en la lista de espera de máxima prioridad”, apunta.
Cirugía abdominal y torácica
Para amortizarlo, el robot debe funcionar mañana y tarde, y completar “al menos los 280 procedimientos anuales”, apunta Hueto, y añade que “los costes del robot suelen despertar alarma, pero no, por ejemplo, la inmunoterapia, que es mucho más cara”. Confía en que a medida que surjan nuevos dispositivos e instrumentos diversos, el procedimiento se abaratará y podrá extenderse. “A la larga, la cirugía robótica se impondrá”.
En el ámbito pediátrico, la intervención asistida por robot es el ‘gold’ estándar para las pieloplastias de algunas malformaciones renales
Hace poco más de una semana, este hospital barcelonés expuso los resultados de una duodenopancreatectomía cefálica asistida por el robot Da Vinci de última generación. La intervención se realizó a un paciente de 59 años que padecía un tumor situado en la cabeza del páncreas, y requirió diez horas entre la fase de resección y la de reconstrucción. Joaquín Balsells, jefe clínico de Cirugía Pancreática e investigador del grupo de Trasplantes Digestivos del VHIR, efectuó esta intervención junto con Elizabeth Pando, del citado servicio. Balsells alude a la alta complejidad de este tipo de procedimientos, que exigen una elevada experiencia previa. En este campo, la asistencia robótica podría beneficiar también a patología benigna como “en los pseudoquistes y quistes o en derivaciones biliodigestivas”.
Con 116 casos acumulados, el Servicio de Cirugía Torácica del Hospital Universitario Quirónsalud Madrid, dirigido por Javier Moradiellos y Andrés Varela, es pionero en España en la incorporación de las técnicas robóticas en la cirugía pulmonar. Lo emplean para las resecciones pulmonares anatómicas en cáncer, en su mayoría, lobectomías, pero también segmentectomías anatómicas, así como patología del mediastino: timectomía y miastenia grave, entre otras patologías. También han combinado el robot, de forma innovadora en lesiones de difícil localización, con la cirugía radioguiada.
La expansión del robot en la cirugía torácica, tanto en la resección pulmonar anatómica como en la patología del mediastino, es inevitable
Estas indicaciones, no obstante, aún no son habituales. Moradiellos aporta una posible explicación: “Las técnicas mínimamente invasivas -la videotoracoscopia- se desarrollaron de forma tardía con respecto a la laparoscopia, que es el paso previo a la cirugía robótica. En realidad, no es algo solo exclusivo en nuestro medio: la primera lobectomía robótica se realizó en Reino Unido después de que lo hicieramos nosotros en España, en 2015”.
Datos contrastados
El cirujano abunda en las ventajas constatadas en las series publicadas que frente a videotoracoscópica refieren menor pérdida de sangre en el postoperatorio, menor necesidad de analgésicos opiáceos y una recuperación más rápida y con menos molestias. “Mi impresión es que dada la cantidad de equipos Da Vinci instalados, la adopción de las técnicas robóticas será, además de inevitable, muy rápida en la cirugía torácica”. Para Moradiellos, el coste no debería ser una limitación: “Hay estudios que indican que si se toman en consideración gastos como los de la UCI, la medicación y los reingresos, el empleo del robot en un hospital tiene todo el sentido económicamente”. Y otro dato: “A pesar de los beneficios probados, ninguna aseguradora española está ofreciendo cobertura robótica en cirugía torácica”.
El trasplante de útero, una de las últimas aplicaciones de la robótica
El nacimiento de un niño, el pasado 8 de abril, ha culminado un proceso que comenzó hace casi dos años y en el que la cirugía asistida por robot se ha empleado para minimizar la agresión quirúrgica de un trasplante. En este caso concreto de un útero que la receptora y gestante del bebé recibió de la donante, su madre, y cuyo principal objetivo era reducir los riesgos para la donante. “Este método es considerablemente menos invasivo para la donante que la tradicional cirugía abierta”, señala Mats Brännström, profesor de Obstetricia y Ginecología de la Academia Sahlgrenska, de la Universidad de Gotemburgo, en Suecia, país en el que, a diferencia de España por ejemplo, está autorizado el trasplante uterino. De hecho, el bebé nacido ahora es el noveno que nace en Suecia mediante trasplante de útero y el primero en el que los profesionales han empleado cirugía robótica a través de un programa denominado ‘Proyecto Robot’. Según Pernilla Dahm Kähler, cirujana ginecológica responsable de la cirugía robótica del equipo de la universidad sueca, “es extremadamente importante garantizar la mínima invasión y la seguridad para el órgano, en este caso el útero, que se va a trasplantar, así como para la donante”.
abril 19/ 2019 (diario médico)
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