Las hernias inguinales son una afección frecuente que requiere reparación quirúrgica en niños. En pediatría suelen ser indirectas y se caracterizan por la protrusión del contenido intraabdominal a través del proceso vaginal permeable (PVP). La incidencia de hernias inguinales es de aproximadamente 8 a 50 por cada 1.000 nacidos vivos en recién nacidos a término, y aumenta hasta casi el 20% en recién nacidos de peso extremadamente bajo (menos de 1000 gr).

Se calcula que el riesgo de hernia inguinal incarcerada en niños es del 4%, y el riesgo más alto (8%) se observa en los lactantes; por consiguiente, se suelen reparar poco después del diagnóstico.

En este informe se revisan la embriología, la fisiopatología y la historia natural de la PVP, así como la evaluación y el tratamiento contemporáneos de las hernias pediátricas, con especial atención a los riesgos de la anestesia general en niños muy pequeños.

Algunas controversias en el tratamiento de las hernias inguinales incluyen el momento óptimo de la reparación en niños prematuros, quién debe realizar estas reparaciones, el abordaje óptimo, la necesidad de una evaluación contralateral, el abordaje de las hernias recurrentes y el tratamiento de un PVP asintomático identificado durante una exploración del abdomen no relacionada con hernias.

Embriología e historia natural del proceso vaginal

La comprensión completa de las cuestiones relacionadas con la reparación quirúrgica de una hernia inguinal requiere del conocimiento de la embriología y el posterior desarrollo del proceso vaginal.

En los varones, el descenso testicular implica 2 fases: intraabdominal y extraabdominal.5 El testículo en desarrollo está unido inicialmente al diafragma por el ligamento craneosensorial; la regresión de este ligamento provoca la migración transabdominal del testículo. Simultáneamente, a medida que el feto masculino crece y el abdomen se alarga, el testículo queda anclado esencialmente por el gubernáculo engrosado al escroto dependiente.

En el feto femenino, el ligamento craneosensorial se mantiene; por lo tanto, el ovario conserva su localización intraabdominal dorsal (retrocelómica o retroperitoneal). Además, el gubernaculum no se engrosa, sino que persiste como ligamento redondo del ovario.

Durante la fase extraabdominal (25-35 semanas de gestación), el testículo desciende a través del canal inguinal, arrastrando consigo una extensión del revestimiento peritoneal denominada proceso vaginal.7 Normalmente, el proceso vaginal se oblitera y persiste como túnica vaginal, envolviendo al testículo. Tanto los cultivos de tejidos humanos in vitro como los estudios en modelos de roedores implican que la inervación genitofemoral es fundamental para la regulación de la longitud gubernacular, así como para la obliteración del proceso vaginal.

Una involución incompleta da lugar a un PVP que, cuando está lleno de líquido, puede presentarse clínicamente como un hidrocele. Si la comunicación es grande o las presiones intraabdominales son elevadas, las estructuras intraabdominales como el intestino pueden herniarse, dando lugar a una hernia inguinal indirecta. En este trabajo, el PVP indica una comunicación entre los labios/escroto y la cavidad peritoneal, el «hidrocele» indica un PVP que contiene líquido, y la «hernia inguinal» indica un PVP que contiene contenido abdominal.

Se cree que la relación del proceso vaginal con el descenso testicular explica por qué más del 90% de las hernias inguinales pediátricas se producen en varones.11 La involución del proceso vaginal izquierdo precede a la del derecho, lo que concuerda con la observación de que el 60% de las hernias inguinales indirectas se producen en el lado derecho.

La prevalencia de PVP  es mayor durante la infancia (hasta un 47% en recién nacidos y un 27% en niños menores de 2 años) y disminuye con la edad.13 Los hidroceles congénitos, que son esencialmente PVP clínicamente aparentes, suelen resolverse espontáneamente en un plazo de 18 a 24 meses14-16 Sin embargo, estas estimaciones de prevalencia se han extrapolado generalmente a partir de los hallazgos en el momento de la exploración del anillo interno contralateral durante la reparación de una hernia inguinal y posiblemente sobrestiman la prevalencia real de PVP en la población general. Rowe y colaboradores informaron de una tasa del 64% de PVP contralateral identificada en el momento de la reparación de la hernia inguinal en lactantes menores de 2 meses.

Las tasas notificadas de PVP contralateral disminuyen a entre el 33% y el 50% en niños menores de 1 año y son tan bajas como el 15% a los 5 años.13,17-20 Centeno-Wolf Weaver y colaboradores notificaron que la tasa de PVP asintomática en niños sometidos a cirugías abdominales no relacionadas con hernia era del 9,1% y el 20%, respectivamente.

La mayoría de los pacientes incluidos en el primer estudio eran mayores de 8 años, lo que podría explicar la menor prevalencia puntual estimada en ese grupo.17 No todos los pacientes con un PVP asintomático desarrollan posteriormente una hernia inguinal. En pacientes sometidos a una intervención por patología inguinal, Toki y colaboradores estimaron que la tasa de regresión espontánea del PVP después de 9 meses de edad oscilaba entre el 67% y el 91%.22

Rowe y colaboradores informaron de que el PVP contralateral se oblitera en aproximadamente el 40% de los pacientes en los primeros meses de vida y en un 20% adicional en los 2 años siguientes, y sólo el 40% permanece presente después de 2 años.17 Entre los que presentan un PVP después de 2 años, aproximadamente la mitad desarrollará una hernia clínica.

Entre los pacientes sin una patología inguinal conocida previamente y un PVP descubierto incidentalmente en los estudios de Centeno-Wolf y Weaver y colaboradores, se desarrolló una hernia inguinal clínicamente evidente en una proporción del 10,5% y el 13,5%, respectivamente, durante un período de seguimiento medio de 10,5 y 8,1 años, respectivamente.16,21 La incidencia de PVP descubierto incidentalmente en adultos se estima de forma similar en un 12%, y la presencia de una de ellas confiere un riesgo del 12% de desarrollar una hernia inguinal indirecta posterior.

Tiempo óptimo de reparación en lactantes pretérminos entre los prematuros

A pesar de ser una de las operaciones más frecuentes en neonatos prematuros, el momento óptimo para la reparación de la hernia inguinal sigue siendo controvertido, como sugiere la significativa variabilidad en la práctica entre los especialistas en cirugía pediátrica. Sulkowski y colaboradores informaron que, aunque los niños tratados en los hospitales participantes en el Sistema de Información de Salud Pediátrica eran en general más propensos (67,1%) a someterse a una reparación antes del alta hospitalaria, existían variaciones notables en la práctica, ya que entre el 3% y el 74% de las reparaciones en centros individuales se realizaban de forma ambulatoria.27 Además, algo más de la mitad (53%) de los especialistas en cirugía infantil, en una encuesta realizada por la Academia Americana de Pediatría, informaron que reparaban las hernias inguinales en neonatos prematuros cuando era conveniente.

Entre las posibles motivaciones para retrasar la reparación de la hernia inguinal en neonatos prematuros se incluyen las dificultades técnicas, la mayor tasa de recurrencia, las comorbilidades asociadas a la prematurez y las preocupaciones relacionadas con la anestesia, incluido el riesgo de apnea postoperatoria y la dependencia prolongada del respirador postoperatorio.

Lautz y colaboradores utilizando la base de datos Kids’ Inpatient Database de 2003 y 2006, demostraron que la tasa de incarceración de hernia inguinal en 49.000 recién nacidos prematuros revisados fue del 16%, con un aumento proporcional de la tasa de incarceración al aumentar la edad gestacional corregida en el momento de la cirugía.31 Dada esta posible mayor incidencia de incarceración en lactantes prematuros, algunos cirujanos pediátricos sostienen que el retraso en la reparación puede aumentar la frecuencia de complicaciones relacionadas con la hernia inguinal, como la incarceración intestinal, la estrangulación y la atrofia testicular.32,33 Además, en caso de incarceración, las reparaciones urgentes en este grupo de pacientes también suponen un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias.

Otros plantean la hipótesis de que las reducciones repetidas de la hernia atribuibles a la incarceración intermitente pueden conducir potencialmente a la cicatrización del saco herniario, aumentando así la complejidad de la reparación posterior.34 Un meta-análisis reciente que incluía 7 estudios retrospectivos con un total de 2.024 pacientes intentó identificar el momento óptimo de la reparación.30 En este análisis se incluyeron 1.176 pacientes que se sometieron a reparación antes del alta de la UCIN y 848 pacientes que se sometieron a reparación después del alta de la UCIN, sin que se observaran diferencias en las tasas de incarceración: 18,1% frente a 11,3%, respectivamente.

Las tasas de recidiva (5,7% frente a 1,8%), reintervención (5,7% frente a 3,3%), complicaciones respiratorias (odds ratio 5 4,9) y duración de la intervención quirúrgica fueron significativamente superiores en los que se sometieron a reparación antes del alta de la UCIN. Además, un estudio retrospectivo de 263 recién nacidos prematuros reveló una duración de la estancia hospitalaria tras la reparación considerablemente inferior en la cohorte que se sometió a la reparación después del alta de la UCIN (11,75 frente a 1,02 días).

Los autores concluyeron que existían pruebas de calidad moderada que apoyaban postergar la reparación de la hernia inguinal hasta después del alta de la UCIN en los recién nacidos prematuros, porque esto puede reducir el riesgo de dificultades respiratorias sin aumentar el riesgo de incarceración y reintervención.30 El ensayo Timing of Inguinal Hernia Repair in Premature Infants (#NCT01678638) finalizó recientemente el reclutamiento de pacientes. Se está a la espera de los resultados de este ensayo y se espera que ayuden a determinar si un enfoque de reparación precoz o tardía es óptimo en lactantes prematuros.

¿Quién debe realizar las reparaciones de hernias inguinales pediátricas?

Varios estudios previos han demostrado que el volumen de formación en subespecialidades y el volumen de especialistas en cirugía general pediátrica pueden conducir a mejores resultados quirúrgicos.36,37 Cuando los especialistas en cirugía pediátrica con formación de becarios atienden determinadas afecciones quirúrgicas, como la piloromiotomía y la apendicitis aguda, se han demostrado previamente mejores resultados.

Borenstein y colaboradores 41 utilizaron el Canadian Institute for Health Information para revisar 20.545 reparaciones de hernia inguinal pediátricas y demostraron que, a pesar de que los especialistas en cirugía pediátrica atendían a una mayor proporción de pacientes menores de 1 año, el riesgo global de recurrencia de la hernia era 2,4 veces mayor entre los pacientes tratados por cirujanos generales.

Entre los especialistas en cirugía pediátrica, el riesgo estimado de recurrencia fue independiente de los volúmenes quirúrgicos. Sin embargo, existía una relación inversa significativa entre las tasas de recurrencia y el volumen de casos del cirujano general: los cirujanos generales que realizaban menos de 10 hernias inguinales pediátricas al año tenían la mayor incidencia de recurrencia, y los cirujanos generales de mayor volumen alcanzaban tasas de recurrencia similares a las de los especialistas en cirugía pediátrica.

Los especialistas en cirugía pediátrica con formación académica tienen la tasa más baja de recidivas de hernias. Sin embargo, si el acceso a un especialista en cirugía pediátrica es difícil debido a limitaciones geográficas, los cirujanos generales que realizan un número razonable de reparaciones de hernias pediátricas pueden lograr resultados similares. Del mismo modo, se ha demostrado que los urólogos pediátricos logran tasas muy bajas de recidivas de hernia inguinal.  Otro recurso necesario para la atención óptima de un lactante sometido a una reparación de hernia inguinal es la atención prestada bajo la dirección de un anestesiólogo especialista en pediatría.

Ver más información:

Khan FA, Jancelewicz T, Kieran K, Islam S, Committee on Fetus and Newborn, Section Surgery, et al.  Assessment and Management of Inguinal Hernias in Children. Pediatrics[Internet].2023[citado 24 nov 2023]: 152 (1): e2023062510.

24 noviembre 2023 |Fuente: IntraMed|  Tomado de Evaluación y tratamiento 

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Son los microorganismos que menos miedo provocan, pero el cambio climático les está dando alas: aumentan las infecciones, los nuevos patógenos y la resistencia a los fármacos.

Japón. Año 2009.

En el oído de un paciente anciano se identifica un hongo nunca antes descrito en la práctica clínica. Podría ser una rareza, pero el patógeno comienza a extenderse y a encontrarse cada vez en más enfermos; por todo el mundo. Y no solo provoca infecciones auditivas. En personas vulnerables es capaz de llegar a la sangre y causar una infección sistémica, con tasas de mortalidad que superan el 50%. Algunas cepas, tal y como descubren alarmados los investigadores, son resistentes a todos los fármacos disponibles. No tenemos armas contra ellas…

Este podría ser el argumento de una de esas series distópicas que te dejan un nudo en la garganta antes de ir a dormir, pero es el relato de lo que ha pasado en los últimos años con Candida auris, un ‘superhongo’ que constituye un verdadero desafío para la salud global. No es el único que debería preocupar. Congéneres como Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus o Candida albicans también suponen una creciente amenaza microbiológica para la que no estamos bien preparados.

Lo recuerda Ana Alastruey, científica titular del Laboratorio de Micología del Centro Nacional de Microbiología del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) y una referencia internacional en la vigilancia de  La española ha coordinado la elaboración de un informe bajo el paraguas de Organización Mundial de la Salud (OMS) que alerta de la emergencia de nuevos patógenos y del aumento de la incidencia y la gravedad de los casos. Para llamar la atención sobre el problema, el documento desgrana una lista de patógenos fúngicos prioritarios, que requieren con urgencia una inversión en investigación y estrategias para hacerles frente. Porque pese a que las infecciones fúngicas «suponen una amenaza creciente para la salud humana, siguen recibiendo muy poca atención y recursos a escala global», lamenta Alastruey.

Según explica esta experta, las infecciones por hongos están ganando terreno avivadas por una «tormenta perfecta» en la que el cambio climático cumple un papel fundamental.

«Las infecciones fúngicas más graves no se suelen dar en personas con sistemas inmunitarios competentes. Su temperatura óptima de crecimiento es inferior a la de nuestro organismo. A 37º C la mayoría de los hongos no crecen. Pero el aumento progresivo de las temperaturas parece que está ejerciendo una presión sobre los hongos, que se van adaptando a crecer a temperaturas más altas, lo que les permite dar el ‘salto’ a los humanos», explica Alastruey.

Lo sucedido con Candida auris es un ejemplo paradigmático. «Es un patógeno conocido desde hace poco tiempo que ya tiene una presencia global», apunta Raúl Rivas, catedrático de Microbiología y director del grupo de Interacciones Microbianas de la Universidad de Salamanca. «Esta levadura está vinculada a una alerta clínica alta porque puede resistir a los desinfectantes habituales y permanecer mucho tiempo en superficies, además de mostrar resistencias a los fármacos. Y por eso ha causado botes hospitalarios muy significativos. En España, de hecho, en 2016 tuvimos un brote importantísimo en Valencia».

Además de estimular la emergencia de nuevos patógenos, el calentamiento global también está generando que hongos que antes sólo se encontraban en determinadas áreas del planeta, puedan ampliar su radio de acción. «La mayoría de los hongos no dan problemas en personas sanas. Suelen afectar a personas que están inmunodeprimidas, por ejemplo, tras un trasplante, un tratamiento con quimioterapia o si padecen enfermedades como el sida. No obstante, sí hay patógenos que denominamos primarios, que pueden afectar a personas inmunocompetentes, como Histoplasma capsulatum, cuyo rango ecológico hasta hace unos años se situaba en zonas templadas de Sudamérica. Ahora, sin embargo, sabemos que se está diseminando a otras zonas. En Europa ya ha sido detectado», señala Alastruey, quien añade otro factor que preocupa a los expertos: la resistencia a los fármacos.

Muchos de los hongos que son capaces de causar enfermedad están logrando evadir la acción de los tratamientos disponibles. Y de esto también tiene la culpa la acción del hombre. «Así como hay ‘superbacterias’ resistentes a los antibióticos, también se están creando ‘superhongos’, contra los que no funcionan los tratamientos. Es un grave problema que, en gran parte, hemos provocado nosotros porque durante muchísimo tiempo hemos utilizado muy mal los compuestos antifúngicos. Se han usado de una manera desmedida, sobre todo en la agricultura y eso provoca que se seleccionen cepas resistentes a los tratamientos habituales, que se basan en compuestos muy similares a los que se emplean en los cultivos», apunta Jéssica Gil-Serna, profesora e investigadora en la facultad de Biología de la Universidad Complutense de Madrid, cuyo trabajo se centra en el estudio de hongos productores de micotoxinas.

Gripe aviar H5N1: se constata por primera vez el contagio entre mamíferos de la misma especie

Europa y África son el nuevo epicentro de las nuevas cepas de la gripe aviar H5N1

Identifican una proteína que impide la transmisión y replicación de los virus de gripe aviar en humanos

Los estudios en Europa de Aspergillus fumigatus, un hongo filamentoso que está en el ambiente y puede provocar enfermedad respiratoria, reacciones alérgicas, infección sistémica e incluso afectación del sistema nervioso, han encontrado una proporción de hasta un 20% de resistencias a los azoles, la principal línea de tratamiento. En Asia, señala el informe de la OMS, los niveles de resistencia pueden superar el 80%.

El dato es especialmente preocupante porque el arsenal antifúngico es limitado, coinciden en señalar los especialistas consultados. Solo existen tres familias farmacológicas disponibles para su uso en la clínica. Además, su empleo es complejo, porque en general llevan aparejados efectos secundarios de consideración y pueden provocar interacciones con otros fármacos. Y, por si esto fuera poco, en el horizonte no hay nuevas alternativas terapéuticas que vayan a llegar de forma inminente.

«La investigación de nuevos compuestos antifúngicos es complicada porque los hongos son eucariotas, sus células son parecidas a las nuestras. Su fisiología a nivel celular es tan similar a nuestras células que es difícil encontrar dianas exclusivas de los hongos», explica Toni Gabaldón, investigador ICREA del Instituto de Investigación Médica de Barcelona (IRB) que investiga qué hace que algunos hongos se conviertan en patógenos.

Recientemente su equipo ha identificado un hongo híbrido del género Candida, Candida orthopsilosis, que se originó en un entorno marino y cuya hibridación le ha permitido adquirir nuevas propiedades, como la habilidad de infectar a los humanos. «Con el aumento continuo de las temperaturas globales y el uso excesivo de fármacos antifúngicos en la agricultura y la clínica, la aparición de hongos en el medio ambiente capaces de superar la barrera térmica de los mamíferos, adquirir resistencia a los medicamentos fungicidas y convertirse en una potencial amenaza, irá en aumento», advierte el investigador, quien recuerda que el número de personas vulnerables es cada vez más elevado. «Gracias a los avances de la medicina hoy sobreviven los niños que nacen antes de tiempo, las personas que necesitan un trasplante, los que están en tratamiento para el cáncer, personas muy mayores… Toda esa población es muy susceptible a los hongos y hay que hacer algo para protegerles».

24 noviembre 2023|Fuente: Diario Médico | Tomado de Microbiología y Enfermedades Infecciosas

El Instituto de bioingeniería de Cataluña (IBEC) coordinará el proyecto PHOTOTHERAPORT que se desarrollará con la financiación del programa Pathfinder Open del Consejo de Innovación Europeo.

Pau Gorostiza, profesor de investigación ICREA e investigador principal del grupo de Nanosondas y Nanoconmutadores del Instituto de bioingeniería de Cataluña (IBEC) y del CIBER-BBN, coordinará el proyecto PHOTOTHERAPORT financiado por el prestigioso programa Pathfinder Open del Consejo de Innovación Europeo (EIC, por sus siglas en inglés). Con esta iniciativa el EIC impulsa la exploración de ideas atrevidas para tecnologías radicalmente nuevas, apoyando colaboraciones científicas de vanguardia, interdisciplinarias y de alto riesgo/alta recompensa que sustentan avances tecnológicos.

PHOTOTHERAPORT se centra en el desarrollo de implantes luminiscentes como puertos para terapias de luz, en analogía a los que se emplean en quimioterapia para administrar fármacos. Un consorcio de 8 instituciones de 4 países, coordinado por el IBEC, llevará a cabo el proyecto con una financiación de 3 millones de euros durante los próximos 3 años.

Las terapias basadas en la luz están cobrando importancia en medicina debido a su capacidad para dirigirse a regiones específicas del cuerpo. A pesar de su demostrado potencial terapéutico, estas terapias se enfrentan a un desafío común: la atenuación de la luz visible a través de tejidos blandos y huesos antes de que llegue de manera efectiva al lugar de interés. Esta atenuación es mayor cuanto más profundos son los tejidos y órganos que se pretende alcanzar.

La plataforma PhotoTheraPort ofrece una solución a este desafío. Se trata de unos implantes diseñados para que emitan luz localmente al iluminarlos con una fuente de luz externa. Estos dispositivos incorporan nanopartículas de upconversion (conversión ascendente, en inglés), que al iluminarlas con luz infrarroja emiten fotones de mayor energía (luz visible o ultravioleta). De este modo, la emisión de luz por parte de las nanopartículas se puede controlar de forma remota y no invasiva, aplicando externamente luz infrarroja, que sí penetra a través del tejido y el hueso. La forma y el color de emisión de los PhotoTheraPorts podrán ajustarse a diversos propósitos terapéuticos. El consorcio de investigación empleará inicialmente esta plataforma para producir efectos analgésicos únicamente mediante luz, lo que se conoce cómo fotobiomodulación contra el dolor, y lo compararán con lámparas que ya se utilizan clínicamente. El propósito es tratar el dolor inflamatorio de manera más efectiva en regiones ocultas de la columna vertebral.

A continuación, los PhotoTheraPort se aplicarán a terapias de neuromodulación fotofarmacológica. Para ello se desarrollarán fotofármacos diseñados para trabajar juntamente con la plataforma de emisores de luz. Estos fármacos se activan únicamente cuando se exponen a un color de luz específico. Esta segunda tecnología se probará para reducir el dolor neuropático iluminando en ciertas regiones de la columna vertebral. También se intentará inhibir la hiperactividad neuronal característica de la epilepsia focal, que afecta a una zona limitada del cerebro y es intratable en el 30% de pacientes epilépticos.

“Nuestra meta es demostrar, dentro de cinco años, la seguridad y no toxicidad de la plataforma y acercar esta nueva terapia de fotobiomodulación al uso clínico. Los plazos de desarrollo de los fotofármacos son impredecibles, pero se prevén más largos. Si obtenemos buenos resultados preclínicos para la neuromodulación, sería la primera molécula de este tipo que cumpla con los requisitos regulatorios.” explica Gorostiza.

Una vez probada la eficacia de los PhotoTheraPort para estas patologías, la plataforma tiene el potencial de poder aplicarse a otras condiciones que requieren de tratamientos con acción localizada, como son la artritis, las enfermedades autoinmunes, las infecciones o los trasplantes. La simplicidad y versatilidad de esta innovadora plataforma pretende mejorar el tratamiento del dolor y la calidad de vida de los pacientes, además de ofrecer al sistema sanitario formas de optimizar costes médicos y ampliar sus beneficios.

El consorcio PHOTOTHERAPORT está formado por el Instituto Letón de Síntesis Orgánica, la Universidad de Tampere (Finlandia), el instituto de Tecnología Technion (Israel), la Universidad Stradins de Riga (Letonia), la Universidad de Cádiz, el Instituto de Investigaciones Biomédicas de Barcelona (IIBB-CSIC) y el Instituto Teamit, y está coordinado por el IBEC.

Ver más información:

Institute for Bioengineering of Catalonia (IBEC) . Luminescent Nanoparticle-based Implants for Pain and Epilepsy Treatment. 

24 noviembre 2023   Fuente: EurekAlert  Tomado de Prensa