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El nuevo coronavirus estalló en España con los últimos coletazos del invierno, por lo que no llegó a coincidir con las epidemias respiratorias típicas en los niños durante las estaciones frías: la del virus respiratorio sincitial (VRS) y la de la gripe.
Sin embargo, puede que el próximo otoño e invierno no tengamos tanta suerte y las infecciones por estos virus respiratorios aparezcan junto a una nueva oleada del SARS-CoV-2. Normalmente, el VRS es el primero que llega, con el otoño, causando bronquiolitis sobre todo entre los lactantes, mientras que la gripe suele aparecer en España en torno a diciembre. Pero tampoco hay que desechar las previsiones más optimistas: podría suceder que al extremarse las medidas de precaución e higiene entre la población, disminuya la transmisión del VRS y de la gripe.
Un virus temido que no es el SARS-CoV-2
A diferencia de lo que ocurre con el SARS-CoV-2, el virus respiratorio sincitial (VRS) es un viejo conocido de los pediatras. La bronquiolitis por VRS es “la causa más frecuente de hospitalización en España en menores de un año”, recuerda el presidente de la Sociedad Española de Neonatología (SENEO), Manuel Sánchez Luna, quien añade que puede ser un problema grave en la población de riesgo: prematuros, niños con enfermedades respiratorias crónicas, cardiopatías y/o problemas de inmunidad. “Para ellos, disponemos de una profilaxis con un anticuerpo monoclonal altamente eficaz; la administración de inyecciones mensuales evita la hospitalización en el 70 %”.
No obstante, también hay neonatos sanos que se infectan por VRS en los primeros meses de edad. Cómo impactará en esos niños el coronavirus, si se produce una segunda oleada, es aún una incógnita. Rosa Rodríguez, responsable de Hospitalización Pediátrica del Hospital Universitario Gregorio Marañón, de Madrid, argumenta que “basándonos en lo que ha sucedido con otros coronavirus similares, como el SARS-Cov-1 y el MERS, e incluso en otras gripes pandémicas, es plausible que se produzca una segunda oleada a los pocos meses y que en total dure unos 18-24 meses. Los pediatras debemos estar preparados.
Diagnóstico diferencial
Los síntomas del SARS-CoV-2, VRS y virus de la gripe pueden ser superponibles. Rodríguez destaca la importancia de realizar pruebas mediante RT-PCR para distinguir al potencial patógeno.
Algo en lo que coincide Sánchez Luna, quien apunta que además de los test rápidos para detectar estos virus, se están desarrollando otros combinados, basados en técnicas de PCR, que permitirán obtener toda la información a partir de la misma muestra nasofaríngea.
Algunos de los síntomas compartidos entre los tres virus son la fiebre (aunque en bronquiolitis suele ser un poco más baja) y la dificultad respiratoria (que quizá aparece menos en la gripe). Las lesiones cutáneas se ven más en la infección por el SARS-CoV-2, y la diarrea resulta algo más frecuente en coronavirus y gripe que en el VRS.
¿Interferencia o coinfección?
Existe la posibilidad de que se produzca una interferencia entre estos virus respiratorios, como ya se observó con la gripe pandémica por el virus H1N1 (2009-2010). “Entonces se produjo un retraso en varias semanas de la epidemia por el VRS”, dice Rodríguez que lo explica con el fenómeno de interferencia viral, por el que la presencia del virus en el aparato respiratorio frena de alguna manera la infección por otro patógeno. Sin embargo, la especialista añade que también puede producirse la coinfección de varios virus, hecho que ocurre con relativa frecuencia con el VRS y ciertos adenovirus o rinovirus.
Un estudio, publicado recientemente en The Lancet Child and Adolescent Health, que incluyó a 582 pacientes pediátricos de toda Europa en pleno pico inicial de la pandemia, revela que la tasa de mortalidad por COVID-19 en niños es inferior al 1 %, y que la mayor parte presentaron sintomatología leve y curso benigno. El trabajo advertía, no obstante, una mayor probabilidad de ingreso en cuidados intensivos entre los pequeños que con el SARS-CoV-2 tenían coinfecciones virales.
“Si la coinfección con el SARS-CoV-2 confiere más gravedad es una cuestión que aún se está investigando”, reflexiona Rosa Rodríguez.” Hay expertos que así lo afirman, mientras que otros estudios señalan que la gravedad depende más de otros factores, como la edad”.
En ello abunda María García-Onieva, pediatra de Atención Primaria y secretaria de la Asociación Española de Pediatría (AEP), quien, con toda la cautela que exige el no tener datos fehacientes, considera que los estudios hasta ahora sugieren que la coinfección no siempre implica más gravedad.
No se puede perder ni una vacuna
Sobre la mesa está la vacunación frente a la gripe. Los pediatras deberíamos insistir en ella. Sabemos que los niños transmiten la gripe con facilidad, no así el coronavirus. Por eso, es importante que les vacunemos. Será una forma de disminuir los factores de confusión entre gripe y SARS-CoV-2, opina García-Onieva.
Las recomendaciones oficiales en España se dirigen a niños con factores de riesgo (con enfermedades crónicas, prematuros), pero muchos expertos alzan sus voces para extenderla al niño sano, como ocurre en otros países. Rodríguez considera que quizá también sea un buen momento para mejorar las tasas de vacunación frente a la gripe entre el personal sanitario (en Europa se sitúa en el 25-30 %).
Al margen de la inmunización antigripal, en la atención primaria, en estas semanas de relativa calma, dice García-Onieva, intentamos citar las revisiones en niños de todas las edades, de tal forma que la vacunación se complete lo máximo posible, en previsión de que en los próximos meses, el escenario se complique.
Las infecciones bacterianas también pueden ser causa de enfermedad respiratoria en los pequeños, pero “tenemos la suerte de que en el calendario vacunal, está contemplada la inmunización frente al neumococo, así como frente a Haemophilus influenzae. Eso no significa que nos debamos confiar, porque pueden aparecer otras cepas, pero estas infecciones no son epidémicas, como ocurre con los virus. Con todo, esta sería otra razón para no perder ni una vacuna. Hay que evitar que se nos escape un solo niño sin vacunar, porque nos jugamos mucho”.
Atención primaria
La organización en la atención primaria de cara a “la vuelta al cole” de las infecciones respiratorias va a ser decisiva. “Las recomendaciones para los centros de atención primaria contemplan que, en la medida de lo posible, haya un circuito para los pacientes con sospecha de COVID y otro para atender el resto de casos, incluidas las revisiones y las vacunaciones”.
No obstante, esta organización con dos circuitos no siempre puede llevarse a cabo en el centro de salud, puesto que en muchos no se cuenta con dos pediatras en cada turno. Esperamos protocolos por parte de la Comunidad de Madrid que nos indiquen cómo sería la organización en los centros donde solo hay un pediatra; seguramente, habrá que establecer franjas horarias para la atención de casos COVID o bien apoyarse aún más en la enfermería, afirma García-Onieva.
También se puede reforzar la consulta telefónica, continúa la secretaria de la AEP, y, sobre todo, “hay que hacer ver a padres y familias que cuando se consulta por enfermedad del niño es preferible contactar con el centro de salud antes de acudir, de forma que se eviten aglomeraciones en la entrada y esperas en lugares cerrados”, lo que se traduce en menos riesgos.
En el hospital, también se trabaja con la posibilidad de que los ingresos por el VRS y gripe, sumados a los del coronavirus pandémico, comprometan la disponibilidad de las urgencias y las camas de hospitalización de pediatría o de lactantes, sobre todo en aquellos centros más pequeños y con menos recursos para hacer doble circuito (COVID y no COVID). El también jefe de Neonatología del Hospital Gregorio Marañón, Manuel Sánchez Luna, insiste asimismo en la importancia de vacunar, no solo a los niños; las familias que conviven con los pequeños con riesgo deben inmunizarse frente a la gripe y que en aquellos donde se indica, no deje de administrarse la profilaxis del VRS.
La experiencia de la Neonatología en España
Cuando el coronavirus irrumpió en España, los neonatólogos recababan información, primero procedente de China, después de Italia, sobre el impacto del virus en los recién nacidos. La Sociedad Española de Neonatología (SENEO) preparó una guía de recomendaciones para el manejo del neonato en relación al coronavirus cuya primera versión se hizo pública el 6 de marzo. A diferencia de lo aconsejado por los expertos chinos, los neonatólogos españoles apostaron desde un primer momento por mantener la lactancia materna y proteger de un exceso de celo al vínculo que se establece en los primeros momentos de vida entre madre e hijo.
El presidente de la SENEO recuerda que, ante la escasez de datos fehacientes, “decidimos poner en marcha un registro que nos mostrara lo que ocurría en nuestro país”, mientras seguían trabajando en la actualización de las recomendaciones para las madres con COVID o sospecha de infección y sus recién nacidos.
El registro COVID-19 SeNEO suma casi 600 madres con COVID que han tenido a su bebé durante la pandemia. Son datos aportados por especialistas de 82 hospitales de toda España. “Por otro lado, hemos registrado a más de 40 neonatos que se infectaron tras el parto, en su entorno familiar. La mayoría son nacidos a término, que consultaron por fiebre, o por rechazo de la alimentación, y todos evolucionaron bien”, añade Sánchez Luna.
Lactancia y protección del binomio madre-hijo
Dos conclusiones importantes que pueden extraerse: no existen evidencias claras de que se produzca transmisión vertical del SARS-CoV-2 y, a pesar del virus, es recomendable mantener la lactancia materna, favoreciendo la no separación de madre e hijo, con las pertinentes medidas preventivas.
Así lo ha expuesto Belén Fernández Colomer, coordinadora de la Comisión de Infecciones Neonatales de la SENEO, quien ha presentado los datos del registro nacional, que sigue abierto, en un webinario sobre SARS-CoV-2 y riesgo de coinfección en recién nacidos y lactantes de alto riesgo, organizado por la sociedad científica bajo la coordinación de Sánchez Luna.
“Los neonatos también se infectan, por los mecanismos habituales de los adultos, tanto en su domicilio como en el hospital, pero en general, presentan cuadros asintomáticos o leves”, ha asegurado Fernández Colomer. “Las medidas de control de infección y aislamiento en las unidades neonatales son muy importantes. También transmitir mensajes claros y de tranquilidad a las familias: hay que proteger al binomio madre-hijo”, ha recalcado.
De cara a los profesionales sanitarios y a la eventual segunda oleada, la neonatóloga ha destacado que el registro revela que el 50 % de las madres que fueron a dar a luz eran asintomáticas, y si se incluyen los casos leves, ascienden a un 83 %, un dato que refuerza la importancia del cribado universal del coronavirus en las gestantes.
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