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Las lesiones en la piel son síntomas y manifestaciones de la infección por el SRAS-CoV-2. Dermatólogos españoles han reunido y clasificado la mayor serie de casos del mundo.
Hace una semana la televisión china CCTV informaba de que los médicos Yi Fan y Hu Weifeng, que fueron tratados con cloroquina para vencer la COVID-19, habían despertado con su piel oscurecida. Al parecer, la hiperpigmentación, que ha ido remitiendo, se debía al daño hepático provocado por el fármaco antipalúdico. El equipo de Wang Fu-Sheng, de la Academia de Ciencias de China, recogía, por otro lado, a comienzos de marzo en The Lancet, que entre el 2 y el 11 % de los afectados sufren anomalías hepáticas que podrían conducir a una mayor pigmentación cutánea.
El hígado no procesaría adecuadamente el hierro, lo que daría lugar a niveles elevados de ferritina y al oscurecimiento de la piel. Es quizá la manifestación dérmica más llamativa de la multifacética y sorprendente infección por el SRAS-CoV-2.
Numerosos grupos han ido describiendo variadas reacciones cutáneas, bien derivadas de la propia infección o de los tratamientos aplicados. Un hospital italiano ha informado por ejemplo que hasta el 20 % de los pacientes presentaban alguna lesión en la piel (erupciones, urticarias o lesiones similares a varicela). Otros informes hablan de sarpullidos típicos del dengue. Pero la mayor casuística acaba de ser publicada en British Journal of Dermatology, por un equipo de casi un centenar de dermatólogos españoles de 21 hospitales que han recogido los casos del 3 al 16 de abril.
Se trata del estudio COVID Piel, puesto en marcha hace tres semanas y que ha analizado 375 casos, confirmados o sospechosos, y los ha ilustrado con numerosas fotografías, muy útiles en la especialidad. La tasa de letalidad de la muestra fue del 1,9 %. Coordinado por Cristina Galván Casas, del Hospital de Móstoles en Madrid, Alba Català Gonzalo, del Hospital Plató de Barcelona y Gregorio Carretero Hernández, del Hospital Doctor Negrín de Las Palmas de Gran Canaria, clasifica las distintas manifestaciones cutáneas en cinco patrones asociados a un pronóstico específico de la infección. La Unidad de Investigación de la Asociación Española de Dermatología y Venerealogía (AEDV) ha sido la responsable del apoyo técnico, orientación, análisis estadístico y del cumplimiento de buenas prácticas.
Dichos patrones serían erupciones similares a sabañones en zonas acrales (19 %); erupciones vesiculosas (9 %); lesiones urticariformes (19 %); erupciones máculo-papulosas (47 %) y livedo-reticularis o necrosis (6 %).
Tipos de lesiones
Las erupciones acrales similares a sabañones (manos y pies) aparecían como áreas de eritema o violáceas, vesículas y pústulas. Son frecuentemente asimétricas. Se detectaron en pacientes más jóvenes, en las etapas tardías del proceso COVID-19, con una duración de 12,7 días, y estaban asociados a un pronóstico menos grave.
Las erupciones vesiculosas se han visto principalmente en el tronco. Consistían en pequeñas vesículas monomórficas (lesiones muy similares entre ellas) a diferencia de las que aparecen en la varicela que son polimórficas. En ocasiones asentaban en las extremidades y podían tener contenido hemorrágico, agrandarse o diseminarse. El estudio ha mostrado que este tipo de manifestación se asocia a una gravedad intermedia y es más frecuente en pacientes de edad media. Suelen durar unos diez días y aparecer junto con los síntomas generales, en ocasiones antes que ellos.
Las lesiones urticariformes, el tercer tipo de patrón, se han visto principalmente en el tronco o dispersas por el cuerpo, en algún caso en las palmas de las manos. Su duración media es de 6,8 días. Suelen producir intenso picor. Se han observado en pacientes más graves y con más frecuencia han aparecido al mismo tiempo que otros síntomas vinculados a la COVID-19.
Las máculo-pápulas, las manifestaciones más frecuentes, son un cuadro dermatológico similar al de otras infecciones víricas. En ocasiones muestran patrones específicos, como la distribución peri-folicular, o similar a pitiriasis rosada o eritema multiforme. Duran ocho o nueve días de media. También se han visto en pacientes más graves.
Por último, las lesiones que orientan a obstrucción vascular, como la livedo-reticularis y la necrosis, consisten en unas marcas en la piel que recuerdan a una red, típicas hace tiempo por el uso de braseros. Han aparecido en los pacientes de más edad y más graves (en este grupo se registró un 10 % de mortalidad), que mostraron grados diferentes de afectación, incluyendo áreas de isquemia acral o en el tronco. Las manifestaciones de COVID-19 en este grupo fueron más variables, como la livedo reticular transitoria en pacientes jóvenes con buena evolución del proceso.
“Además de categorizar las manifestaciones cutáneas en cinco grupos, hemos visto un gradiente de enfermedad: de menos grave en los casos donde había pseudo-sabañones a más grave en pacientes con lesiones livedo-reticularis, que presentaban más casos de neumonía, ingresos hospitalarios y necesidad de atención en cuidados intensivos”, explica Ignacio García-Doval, director de la Unidad de Investigación de la AEDV.
El estudio indica que no se puede descartar que existan otras causas detrás de algunas de estas manifestaciones cutáneas, sobre todo en el caso de las lesiones urticariformes o en las máculo-pápulas, como las reacciones a alguno de los muchos fármacos que han recibido. “No hemos buscado identificar las causas subyacentes, sino clasificar los problemas y describir unos patrones para orientar a clínicos, pacientes y autoridades sanitarias y también para servir de base para futuros estudios”, matiza Cristina Galván. Sí reconocen que es muy inusual que un solo virus pueda conducir a varios patrones clínicos diferentes, sobre todo porque no conviven en el mismo paciente. Algunas lesiones, como las vesiculares, podrían servir como marcador de enfermedad, y otras, como los pseudo-sabañones, serían válidas como indicares epidemiológicos más que diagnósticos.
Los autores señalan la necesidad de seguir investigando no sólo para conocer otras posibles causas sino para entender los mecanismos fisiopatológicos y poder relacionarlos con cada patrón cutáneo y con los hallazgos encontrados en otros órganos.
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