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La bacteria Clostridium difficile es una vieja conocida que ha pasado inadvertida durante mucho tiempo y que ahora empieza a mostrarse en toda su magnitud.
Aunque se sabía de su potencial infeccioso, se sospechaba de ella en pocos casos. El resultado: quedaban sin diagnosticar dos tercios de todos los casos. Cada vez más clínicos solicitan su determinación en heces diarreicas.
Esta fue la principal conclusión del primer trabajo del Grupo Español de Estudio de la Infección por Clostridium difficile, cuyo coordinador es Emilio Bouza. Esta y presentado en la Fundación Ramón Areces, en Madrid, los resultados del segundo y el tercer estudios nacionales, realizados en 2013.
En los cinco años transcurridos desde el primero, los casos de infección no detectados se han reducido a un tercio.
En cada uno de los estudios se recogieron muestras de todas las heces diarreicas que llegaron a los laboratorios de 100 hospitales españoles en un día y se enviaron al Hospital Gregorio Marañón, de Madrid, cuyo servicio de Microbiología y Enfermedades Infecciosas dirige Bouza. «Buscamos C. difficile con nuestras mejores herramientas y determinamos cuánta gente sólo fue diagnosticada por el procedimiento que nosotros hicimos», explica el especialista.
El desconocimiento del tiempo de incubación de este agente infeccioso dificulta la diferenciación entre los casos nosocomiales y los que la adquieren fuera del hospital.
La causa fundamental del gran infradiagnóstico que se constató en el trabajo de 2008 al comparar los resultados de cada hospital con los del Gregorio Marañón es que los clínicos «no habían pedido que se buscase esa bacteria en los pacientes con diarrea; no habían sospechado su presencia».
Una parte más pequeña de la responsabilidad cabe atribuirla a que «el método de búsqueda no era el ideal».
Los investigadores se preguntaron entonces si el infradiagnóstico era similar en Europa y comprobaron que nadie había llevado a cabo un estudio de estas características en el continente.
Por eso, la Sociedad Europea de Enfermedades Infecciosas copió el modelo del grupo español y realizó el estudio Euclid. Este análisis demuestra, según Bouza, «que a lo largo y ancho de la geografía europea pasa lo mismo: con cierta frecuencia, la diarrea por C. difficile pasa inadvertida».
En todo caso, el experto se queda con la notable mejora registrada entre 2008 y 2013: «Más clínicos sospechan la presencia de la bacteria y hay mejores técnicas microbiológicas. Hemos tratado de cambiar las cosas y hemos podido medir si ha funcionado». Entre otras actuaciones, se han elaborado trípticos de alerta de la enfermedad y se están desarrollando unas guías nacionales. En estos momentos se están ultimando los preparativos del cuarto estudio nacional.
Bouza expone una de las principales enseñanzas que se puede extraer: «Los servicios de microbiología no deberían esperar a que un clínico solicite la detección de esta bacteria, sino que se debe buscar sistemáticamente cuando llegan heces diarreicas a un hospital».
Para esa detección existen diferentes herramientas, con diversos costes y grados de eficacia. El grupo del Gregorio Marañón propone un algoritmo para que el diagnóstico «sea lo más eficiente al mínimo precio». Se trata de «buscar una primera detección por un procedimiento combinado, que tiene una sensibilidad de más de un 90 % , y luego tener una placa de cultivo para aislar bacterias que, estando en menor cantidad, pueden no haber dado una detección de toxina positiva. Es lo que llamamos segunda ronda.
Clostridium difficile tiene una incidencia en España de entre ocho y diez episodios por cada 10 mil días de estancia hospitalaria. Bouza reconoce que esta forma de contabilizar su impacto no tiene en cuenta los casos que se producen en la comunidad, más difíciles de medir. «Un problema con esta bacteria es que no sabemos el tiempo de incubación. Por lo tanto, si un señor se va del hospital y tiene una diarrea por Clostridium difficile a los 15 días, ¿es comunitaria o es hospitalaria?».
Esta cuestión está muy relacionada con los factores de riesgo. «Los clásicos están muy claros -apunta el especialista-: edad avanzada, recibir antibióticos, tener enfermedades de base, estar hospitalizado en una habitación donde previamente hubo un paciente con este mismo problema…». Sin embargo, «si uno se ciñe a ese retrato y busca la entidad sólo en esas circunstancias, se pierden un tercio de los casos».
Fuera del retrato robot convencional quedarían quienes no adquieren la bacteria en el hospital, tienen una media de 40 años en vez de 65 años y no están en tratamiento con antibióticos o no recuerdan haberlos tomado en los dos meses previos.
Clostridium difficile tiene una mortalidad de entre el 1 y el 5 % de los casos. Algunas de sus cepas son más virulentas que otras. Bouza señala que últimamente se está introduciendo en España una de las más toxigénicas, la 027.
Febrero 16 /2015 (Diario Médico)
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