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El agregado de vancomicina a la profilaxis con cefazolina no fue superior al placebo para prevenir infecciones quirúrgicas relacionadas con artroplastias en pacientes sin colonización conocida con Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM).
El trabajo Trial of Vancomycin and Cefazolin as Surgical Prophylaxis in Arthroplasty publicado por la revista The New England Journal of Medicine,evalúa si el agregado de un segundo antibiótico profiláctico es más efectivo que la monoterapia para prevenir las infecciones del sitio quirúrgico en los procedimientos de reemplazo articular.
Las infecciones del sitio quirúrgico después de una artroplastia tienen una elevada morbilidad y mortalidad y, además de representar un riesgo mayor para los pacientes y una elevada carga económica para el sistema de salud.
Las pautas actuales recomiendan la administración profiláctica de una cefalosporina de primera o segunda generación, como la cefazolina, en el momento de la artroplastia. Sin embargo, estos antibióticos no protegen contra las infecciones causadas por SARM u otros patógenos con patrones de resistencia similares.
Varios estudios sugirieron que el agregado de un segundo antibiótico glucopeptídico, como la vancomicina, amplía el espectro de actividad antimicrobiana aunque no demostraron sus beneficios de manera concluyente. Por este motivo, los autores evaluaron la eficacia de la adición de vancomicina a la profilaxis quirúrgica habitual con cefazolina para prevenir la infección del sitio quirúrgico en adultos sometidos a artroplastias.
Detalles de la investigación
La hipótesis fue encarada mediante un estudio multicéntrico de fase 4, doble ciego, de grupos paralelos, aleatorizado, controlado con placebo, en pacientes sin colonización conocida con SARM en quienes se realizaron procedimientos de artroplastia de cadera, rodilla u hombro.
Según las pautas vigentes en Australia, los pacientes sometidos a esas intervenciones reciben una profilaxis antimicrobiana quirúrgica con 2 g de cefazolina administrados por vía intravenosa (IV), 60 minutos antes de la incisión de la piel.
Tras una aleatorización en bloques, recibieron también 1,5 g de vancomicina IV (o 1 g en pacientes con pesos menores de 50 kg) o un placebo comparable en los 120 minutos previos a la incisión.
Además de los estudios prequirúrgicos habituales y de los procedimientos de descolonización, la investigación también examinó la portación perioperatoria de especies de estafilococos con hisopados de las fosas nasales y de la región inguinal antes de la administración del tratamiento profiláctico.
Después de la cirugía
El seguimiento continuó durante 180 días.
El criterio de valoración primario fue el desarrollo de una infección (superficial de la incisión, profunda o en un órgano u espacio) en cualquier sitio quirúrgico, evaluada a los 90 días de la intervención.
Como parámetros secundarios los autores evaluaron las infecciones producidas entre los 90 y los 180 días, las detectadas en el sitio quirúrgico y causadas por especies de estafilococos resistentes a la meticilina identificadas en los hisopados perioperatorios, así como el análisis de parámetros de seguridad que incluyeron variables de daño renal, reacciones de hipersensibilidad a los antimicrobianos y muerte por cualquier causa a los 180 días.
El estudio comprendió en total 4 113 pacientes: 2 044 recibieron vancomicina y 2 069, placebo, además de la profilaxis con cefazolina. Se detectó portación perioperatoria de Staphylococcus aureus en 29,1 %, con cepas sensibles a la meticilina en la mayoría de los casos.
Entre los patógenos resistentes, la tasa de SARM fue de 0,6 % y la de S. epidermidis resistente a meticilina, de 26,2 %.
Fueron detectadas infecciones en los sitios quirúrgicos en 4,5 % de los pacientes del grupo de vancomicina y en 3,5 % de los del grupo placebo, pero no se produjeron diferencias sustanciales en las infecciones de los distintos sitios quirúrgicos.
Se aisló un microorganismo o más en 51 pacientes (31 en los tratados con vancomicina y 19 en el grupo placebo). Todos los aislamientos de S. aureus excepto uno fueron sensibles a la meticilina; en 37 infecciones del grupo de vancomicina y en 5 del grupo placebo se identificaron bacilos gramnegativos.
El mismo microorganismo de la infección posoperatoria fue aislado en 19 pacientes que en los hisopados obtenidos previamente para detectar la portación de estafilococos.
Todos los casos se debieron a S. aureus meticilinosensibles.
Fallecieron 5 pacientes del grupo de vancomicina y 3 del grupo placebo. El daño renal agudo afectó alrededor del 2 % de los pacientes tratados con vancomicina y al 3,6 % de los del grupo placebo.
La investigación da cuenta de reacciones de hipersensibilidad en 1,2 % y 0,5 % de los pacientes tratados con vancomicina o placebo, respectivamente, con la inclusión de dos episodios de hipersensibilidad inmediata graves en pacientes tratados con vancomicina.
Resultados del trabajo
El estudio afirma que la adición de vancomicina no fue superior a la profilaxis antimicrobiana quirúrgica con cefazolina sola. El agregado de vancomicina se asoció con un riesgo más elevado de reacciones de hipersensibilidad y uno, más bajo, de daño renal.
Otros investigadores habían informado resultados variados en relación con la profilaxis con un segundo antibiótico glucopeptídico, aunque la selección del antibiótico y la implementación de diversos procedimientos para la prevención de infecciones podría haber influido en la variabilidad de los resultados.
En este estudio, los autores destacan que el S. aureus sensible a la meticilina fue el patógeno detectado con mayor frecuencia y sugieren que el hallazgo podría reflejar presiones de los antimicrobianos utilizados, con selección de variantes más virulentas de S. aureus o de bacterias gramnegativas en pacientes que recibieron la profilaxis combinada.
También advierten que la vancomicina se administró en los 120 minutos previos a la incisión de la piel, aunque otro estudio había sugerido que sería más efectiva cuando se administra 45 minutos antes de la incisión de la piel en el caso de las artroplastias.
Si bien se requieren más estudios para investigar los interrogantes planteados, los autores concluyen que en una población con baja tasa de colonización con SARM, el agregado de vancomicina no produjo mejores resultados que la profilaxis antimicrobiana quirúrgica habitual con una cefalosporina.
Referencia
Peel T, Astbury S, Nurs B, Cheng A, Biostat M, Paterson D, et al. Trial of Vancomycin and Cefazolin as Surgical Prophylaxis in Arthroplasty. N Engl J Med [Internet]. 2023[citado 2 nov 2023]; 389:1488-1498. DOI: 10.1056/NEJMoa2301401
2 noviembre 2023| Fuente: SIICSalud| Tomado de Noticias biomédicas
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