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Durante un turno reciente, nuestro equipo de urgencias vio a un paciente con cetoacidosis diabética bastante grave; su nivel de bicarbonato sérico era de 6 mEq/l y el pH en sangre venosa era de 6,85. Durante las conversaciones con el equipo de cuidados intensivos que lo ingresó, debatimos si debíamos administrar bicarbonato de sodio por vía intravenosa. Optamos por no administrarlo, aunque en cuidados intensivos se inició una infusión de bicarbonato poco después de asumir los cuidados. El paciente acabó recuperándose, pero no estaba claro si el bicarbonato de sodio había cambiado algo.
Más tarde, durante ese mismo turno, llegó un paciente en paro cardiaco. Se trataba de un paciente masculino de 65 años con arteriopatía coronaria documentada que sufrió un paro no presenciado y de duración desconocida. El ritmo inicial cuando llegaron los paramédicos era asistolia, pero después de tres rondas de fármacos estándar de soporte vital cardiovascular avanzado (SVCA/ACLS), el paciente presentaba actividad eléctrica sin pulso, con un ritmo de QRS estrecho a una frecuencia de 60/min. Se continuó con las medidas estándar de apoyo vital cardiaco avanzado, durante las cuales, una vez más, debatimos si utilizar bicarbonato de sodio por el «tiempo de paro prolongado» y la sospecha de acidosis. Se administraron dos dosis de bicarbonato de sodio, pero el paciente volvió a entrar en asistolia y fue declarado muerto al cabo de una hora.
Uso del bicarbonato de sodio en urgencias
¿Cuál es el papel del bicarbonato de sodio en urgencias? Su uso está bien aceptado para pacientes con toxicidad por bloqueantes de los canales de sodio (p. ej., sobredosis de antidepresivos tricíclicos) y para la toxicidad por ácido acetilsalicílico. Yo aprendí a utilizarlo en pacientes con rabdomiólisis, aunque su uso en estos ya no es claro y parece haber un fuerte rechazo a emplearlo en pacientes con paro cardiaco, incluidos aquellos con una duración de paro prolongada. Intuitivamente, sin embargo, su uso parece tener sentido en pacientes con acidosis metabólica grave comprobada o presunta. Debe ser bueno para ellos, ¿no?
En la primavera de 2023, dos grupos distintos evaluaron la literatura y publicaron recomendaciones racionales, basadas en evidencia, sobre cuándo utilizar bicarbonato de sodio en los pacientes de urgencias. Sus conclusiones fueron similares y se resumen a continuación.
Bicarbonato de sodio en pacientes con acidosis metabólica
Sorprendentemente, no se ha observado que el grado de acidosis metabólica se correlacione de forma independiente con la mortalidad, ni que la mejora del pH mejore la hemodinámica. Por lo tanto, los pacientes que reciben bicarbonato de sodio con el único fin de corregir la acidosis están sujetos a los inconvenientes del bicarbonato de sodio sin beneficios demostrados.
¿Cuáles son los inconvenientes? El bicarbonato de sodio produce hiperosmolaridad y puede ocasionar edema cerebral y edema pulmonar. Su uso excesivo puede producir hipokalemia e hipocalcemia y provocar arritmias e hipotensión.
También es importante recordar que el bicarbonato se metaboliza en dióxido de carbono y agua, y si el paciente tiene algún trastorno en la capacidad de aumentar la ventilación por minuto (p. ej., respiraciones de Kussmaul) para eliminar el dióxido de carbono, el bicarbonato de sodio podría aumentar la acidosis intracelular. En concreto, para los pacientes con cetoacidosis diabética, los datos no respaldan su uso en caso de un pH > 7,0. Lamentablemente, faltan datos sobre su utilidad en pacientes con un pH < 7,0. Sin embargo, ninguno de los dos grupos de autores avala el uso de bicarbonato de sodio para tratar la acidosis metabólica a ningún pH específico y recomiendan centrarse en identificar y revertir la causa subyacente.
Acidosis láctica: La acidosis láctica, definida por un lactato sérico >4 mmol/l y un pH < 7,35, suele asociarse con sepsis en pacientes de urgencias.
Aunque la mortalidad aumenta con acidosis láctica y un pH < 7,1, la evidencia ha demostrado que el uso de bicarbonato de sodio no tiene ningún efecto sobre la hemodinámica o la mortalidad en pacientes gravemente acidóticos, excepto en aquellos con lesión renal aguda concomitante.
En el grupo de pacientes con acidosis láctica más lesión renal aguda, los nefrólogos e intensivistas suelen iniciar infusiones de bicarbonato ante un pH < 7,1 con el objetivo de alcanzar al menos un pH > 7,2.
Acidosis metabólica sin brecha aniónica
La acidosis metabólica sin brecha aniónica suele ser el resultado de la pérdida de bicarbonato en las heces o la orina. Por lo tanto, el bicarbonato sódico suele utilizarse para tratar a los pacientes con este trastorno, junto con la corrección de la causa subyacente.
Los datos sobre la mejora de los resultados de quienes reciben bicarbonato de sodio son escasos. No obstante, ambos grupos de autores respaldan su uso en aquellos con acidosis metabólica sin brecha aniónica.
Rabdomiólisis
En años anteriores se recomendaba bicarbonato de sodio a los pacientes con rabdomiólisis para alcalinizar la orina y evitar la precipitación de mioglobina en los túbulos renales. En modelos animales se había observado que la precipitación se producía principalmente en la orina ácida. Sin embargo, estudios posteriores en humanos no han demostrado ningún beneficio en añadir bicarbonato de sodio a los líquidos intravenosos con el fin de alcalinizar la orina.
La clave del tratamiento en estos pacientes es mantener una buena producción de orina mediante líquidos intravenosos no alcalinizados.
Hiperkalemia
Los autores no profundizaron en este tema. Solo hay evidencia de baja calidad que indica que el bicarbonato de sodio es eficaz para reducir las concentraciones séricas de potasio y existen tratamientos mucho más eficaces. Sin embargo, la guía de la American Heart Association (AHA) ha respaldado su uso en caso de paro hiperpotasémico presunto o confirmado.
El bicarbonato de sodio me ha resultado útil en el contexto de las taquicardias de complejo QRS ancho (p. ej., QRS > 200 ms) para identificar cuándo la taquicardia está causada por hiperkalemia o bloqueantes de los canales de sodio. En ambos casos, el complejo QRS se estrechará transitoriamente en cuestión de minutos, mientras que en las taquicardias ventriculares o supraventriculares verdaderas, el QRS permanece inalterado. El tratamiento definitivo puede entonces adaptarse a la causa.
Paro cardiaco
El bicarbonato de sodio tiene un largo historial en el tratamiento de pacientes en paro cardiaco. Durante mi formación médica, a principios de los años noventa, a menudo utilizábamos esta infusión con la presunción de que los pacientes con paros prolongados estaban gravemente acidóticos como resultado de la hipoperfusión y la acidosis láctica, y que la acidosis metabólica se veía agravada por la hipoventilación, la acumulación de dióxido de carbono y la acidosis respiratoria. Todos suponíamos que el estado acidótico afectaba la función cardiaca y que, al revertir la acidosis con bolos intravenosos de bicarbonato de sodio, mejoraríamos las posibilidades de retorno de la circulación espontánea.
Sin embargo, como se ha indicado anteriormente, sabemos que es poco probable que el bicarbonato de sodio mejore la hemodinámica de los pacientes con acidosis láctica. Además, su administración puede empeorar la acidosis en pacientes hipoventilados e incapaces de expulsar el dióxido de carbono subproducto del bicarbonato.
No es de extrañar que los estudios no hayan demostrado ningún beneficio de la administración sistemática de bicarbonato de sodio durante el paro cardiaco. La guía actual de la American Heart Association no recomienda su uso sistemático, independientemente de la duración del paro, cuando no hay una presunta hiperkalemia o toxicidad de los bloqueantes de los canales de sodio.
Ver más información: Myers V, Mastoras G, Lin S.. Just the facts: sodium bicarbonate usage in the emergency department. Can J Emerg Med 25, 465–467 (2023). https://doi.org/10.1007/s43678-023-00484-4
16 enero 2024│Fuente: Medscape │Tomado de Noticias y Perspectivas
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