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El impacto de la ventilación mecánica debe analizarse también en pacientes críticos con edema pulmonar de origen cardiológico.
Un trabajo llevado a cabo por investigadores del Centro de Investigación Biomédica en Red (CIBER) de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), el Instituto de Investigación Sanitaria del Principado de Asturias, la Universidad de Oviedo y el Instituto Universitario de Oncología del Principado de Asturias, ha estudiado el impacto de la ventilación mecánica en pacientes con edema pulmonar cardiogénico, una población hasta ahora excluida de los estudios de vulnerabilidad a la lesión pulmonar por ventilación.
«La mayor parte de los trabajos realizados son sobre pacientes que ya tienen lesión pulmonar, una lesión caracterizada por un infiltrado alveolar inflamatorio que afecta al intercambio de gases», explica Laura Amado, autora principal del estudio e investigadora del grupo dirigido por Guillermo Muñiz Albaiceta, jefe de servicio de la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiacos del HUCA.
En cambio, el pulmón de los pacientes con edema de origen cardiológico es, por lo general, un pulmón sano, en el que el espacio alveolar se llena de líquido que es prácticamente agua.
«Es un edema por mecanismo hidrostático, es decir, por un juego de presiones alterado debido al funcionamiento inadecuado del corazón, fallo que hace que trasude agua al espacio alveolar, pero no se produce una lesión inflamatoria», explica Amado.
Presión capilar pulmonar
Así, la población seleccionada para este trabajo han sido pacientes diagnosticados de edema pulmonar cardiogénico en los que la ocupación alveolar se debe a un aumento de presión en el capilar pulmonar y a priori sin componente inflamatorio, en los que clásicamente se ha asumido una menor vulnerabilidad a la lesión por ventilación, por no presentar lesión inflamatoria ‘per se’ en el pulmón.
Frente a esta consideración, el grupo de Muñiz Albaiceta ha partido de la hipótesis de que la ocupación alveolar que también presentan este tipo de pacientes puede convertir a esta población en susceptible de lesión por ventilación mecánica.
La fundamentación reside en que «cuando aplicamos presiones positivas y un determinado volumen sobre el pulmón del paciente lo que interesa es el volumen disponible para ventilación y si una parte está ocupada por el edema obliga a que el pulmón se tenga que sobre distender más en las zonas libres, es decir, en las zonas ventilables, y ello con independencia de que la zona ocupada lo sea por un infiltrado inflamatorio o por edema pulmonar», señala Amado.
Una característica importante de este estudio es que ha sido llevado a cabo sobre una cohorte de pacientes de 459 Unidades de Cuidados Intensivos (UCI); de medio centenar de países de todo el mundo, lo que proporciona una imagen muy representativa de la cuestión, lo que da más fortaleza a las conclusiones extraídas, indica esta especialista.Patrón ventilatorio y pronóstico
Así, en esta cohorte de pacientes con edema pulmonar de origen cardiogénico se analizó el patrón ventilatorio y el ajuste de la ventilación mecánica, observándose que los parámetros de la misma se relacionaban con el pronóstico en UCI.
En concreto, los resultados de este sub análisis han permitido identificar un subgrupo de pacientes con presiones en vía aérea más elevadas y una peor supervivencia en UCI, en los que la estrategia ventilatoria tendría un papel clave para su pronóstico.
Estos datos sugieren que los pacientes con edema pulmonar cardiogénico podrían ser una población en riesgo de sufrir lesión pulmonar por ventilación mecánica y que, por lo tanto, podrían beneficiarse de estrategias ventilatorias protectoras.
«El pronóstico se ve influido en función del patrón ventilatorio, de modo que los pacientes con presiones más altas en vía aérea y que normalmente tienen una ocupación mayor del pulmón presentan una evolución peor que aquellos con presiones bajas en los que la afectación pulmonar suele ser menor, probablemente porque aquellos tienen una mayor susceptibilidad a la lesión por ventilación» aclara la profesional.
La conclusión que se deriva de este trabajo es que en pacientes con edema pulmonar de origen cardiogénico la ventilación mecánica debe ser monitorizada al igual que se realiza en caso de distrés respiratorio o neumonía, adoptando parámetros protectores, al demostrarse la importancia de ajustar la ventilación mecánica de manera cuidadosa en pacientes críticos cardiológicos, para prevenir un efecto deletéreo de este soporte vital.
Además, estos hallazgos ponen de manifiesto la necesidad de ampliar conocimiento en esta población mediante el diseño de ensayos clínicos especialmente dirigidos al ajuste ventilatorio, según los responsables del trabajo, que ha sido publicado en Journal of Intensive Care.
Este trabajo se trata de un sub análisis del estudio observacional multicéntrico Lung Safe (Large observational study to UNderstand the Global Impact of Severe Acute respiratory FailurE), cuyo objetivo es evaluar prevalencia, manejo terapéutico y pronóstico del fracaso respiratorio hipoxémico que requiere soporte ventilatorio, en una cohorte de 4 499 pacientes críticos.
Para la realización de este estudio, el grupo de Guillermo Muñiz Albaiceta ha coordinado la colaboración entre el Hospital Universitario Central de Asturias, la Universidad de Milan-Bicocca (Italia), la Universidad de París-Saclay (Francia), el Hospital Mount Sinai y la Universidad Health Network de Toronto (Canadá) y el Departamento de Cuidados Intensivos de Hospital Universitario de Galway (Irlanda), entre otros centros.
febrero 13/2023 (Diario Médico)
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