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El escenario de la Onco-hematogía es uno de los más dinámicos de la medicina. Sin embargo, estas enfermedades son muy desconocidas entre la población. Para responder a estos retos, Diario Médico –con la colaboración de AstraZeneca– organizó el pasado mes de diciembre el debate ‘Habl-HEMOS del futuro de la Hematología y la leucemia linfocítica crónica (LLC)’.
En el encuentro participaron Raúl Córdoba, coordinador de la unidad de linfomas del servicio de Hematología del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz de Madrid; Teresa López Fernández, coordinadora de Cardio-Oncología del Hospital Universitario La Paz de Madrid y de la Sociedad Española de Cardiología; Myriam Rodríguez Couso, especialista del servicio de Geriatría del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz de Madrid y Marta Moreno, directora de Asuntos Corporativos y Acceso al Mercado de AstraZeneca España.
Debate ‘Habl-HEMOS del futuro de la Hematología y la leucemia linfocítica crónica (LLC)’
Según el Dr. Córdoba, especialista en Hemato-geriatría, queda patente que los tumores en la sangre son poco conocidos en la sociedad española. Para aumentar la concienciación, apuesta por el trabajo conjunto de divulgación de hematólogos, sociedades científicas y pacientes. “No son enfermedades raras, son los sextos tumores más frecuentes del ser humano.2 Nos faltan referentes que abanderen el campo del cáncer hematológico y hacer campañas de comunicación como las de otros cánceres”, recomendó.
“Los tumores onco-hematológicos son bastante desconocidos en la población de mayor edad. Probablemente, porque hay la percepción de que su mortalidad es muy elevada. Hay un desconocimiento de todo lo que se ha avanzado en tratamientos en los últimos años”, apuntó Rodríguez Couso.
En este contexto, AstraZeneca realizó en 2022 la encuesta ‘Percepción social sobre los tumores hematológicos en España’. Marta Moreno señaló, como datos más destacados, que solo uno de cada seis encuestados sabía qué es la leucemia linfocítica crónica y solo tres de cada diez conocía que estas nfermedades pueden afectar a cualquier persona, con independencia de la edad. “Con estos resultados, hemos comenzado a trabajar en un proyecto que se llama ‘Compartimos HEMOciones’,
que incluye una serie documental de tres vídeos, con el testimonio de un hematólogo, el paciente y su cuidador. Una vez constatamos el desconocimiento de la población, hemos querido dar visibilidad a estas enfermedades, y además estamos trabajando en tratamientos y nuevas plataformas de diagnóstico”, anunció.
Tratar a más pacientes
El perfil del paciente onco-hematológico es añoso. Como recordó Córdoba, la mayoría de los diagnósticos se realizan a la mediana de edad de 72 años3, “por lo que más de la mitad de los pacientes, en principio, no iban a ser candidatos a recibir tratamientos tradicionales, como la quimioterapia. Con los avances de las terapias dirigidas, se abre el abanico y podemos tratar a más pacientes. Antes, cuando debíamos tomar una decisión de tratamiento, solo prestábamos atención a las comorbilidades. Hemos aprendido a graduarlas, lo que nos ayuda a optar por una terapia nueva. Y ahora tenemos en cuenta condicionantes externos, como su ámbito familiar y social o su estado de salud y nutricional. Necesitamos realizar un abordaje más global del que realizábamos, con la idea de identificar qué paciente está lo suficientemente apto para recibir un tipo de terapia u otra para tratarlo”.
La medicina de precisión es clave en el manejo de las comorbilidades, opinó Rodríguez Couso. “La valoración geriátrica integral es la herramienta prínceps de nuestra especialidad. Es multidimensional y permite establecer el estado de la salud global del paciente, identificando las áreas vulnerables que pueden modificarse y las que no. Este es el punto clave: identificar comorbilidades, graduarlas e intervenir sobre ellas para que el paciente pueda recibir el tratamiento onco-hematológico. Y, al ser una enfermedad crónica, en el momento de descompensación de las comorbilidades, estemos lo suficientemente cerca del paciente en todo el continuum de la enfermedad. Por eso es tan importante trabajar de manera multidisciplinar real y que no se interrumpa el tratamiento si aparecen estas descompensaciones”, detalló.
El caso de las comorbilidades cardiovasculares es similar, señaló López Fernández: el objetivo es que el tratamiento no se vea interrumpido. En su opinión, lo importante es generar protocolos locales que faciliten la derivación “que, necesariamente debe ser ágil para reducir los tiempos de espera”. En este sentido, las primeras guías europeas de Cardio-Oncología, publicadas el pasado verano por la Sociedad Europea de Cardiología en colaboración con la Sociedad Europea de Hematología, “insisten en que debemos cuidar la salud cardiovascular de los pacientes para que puedan recibir los tratamientos antitumorales que precisen”, resumió.
Mejorar la coordinación multidisciplinaria
Una de las claves de la mejora del manejo ha sido el abordaje multidisciplinario. Para López Fernández esta colaboración debe seguir perfeccionándose. “No todos los centros han sido capaces o han tenido los medios necesarios para implementar el abordaje multidisciplinario. Cuando se consigue, se evidencia que los pacientes reducen menos la interrupción de los tratamientos y mejora globalmente su bienestar y calidad de vida”, recalcó.
La Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH) está impulsando también la colaboración multidisciplinaria. Como subrayó Córdoba, “el hematólogo debe ser el director de orquesta creando un equipo, buscando un geriatra, un cardiólogo, un farmacéutico hospitalario y personal de enfermería, entre otros profesionales, con el objetivo de garantizar la adherencia a los tratamientos”. Para Rodríguez Couso, los geriatras tienen un papel “en diferentes puntos del camino, además de la toma de decisiones, que es el inicio. Debemos poder acompañar al paciente para que tolere el tratamiento específico y, en el caso de muchas enfermedades pueden aparecer secuelas que deben ser tratadas”.
Convivir con la enfermedad
Uno de los cambios fundamentales en la perspectiva del tratamiento de la LLC es la convivencia con la enfermedad. Para Córdoba es importante que se comuniquen al paciente mensajes como que la palabra ‘leucemia’ no es sinónimo de muerte “sino que supone diversas opciones de tratamiento, que permiten personalizarlo. En ese momento, el paciente se relaja. En los últimos años estamos trabajando mucho en favorecer la comunicación entre el médico y el paciente, y en que este esté realmente informado de la estrategia de tratamiento y del plan de seguimiento”.
Para Rodríguez Couso es fundamental dar más voz al paciente y hacerle partícipe de su tratamiento, especialmente si es anciano, eliminando la tradicional actitud paternalista y la denominada ‘conspiración de silencio’ con los familiares. Y no debe olvidarse la comunicación entre todos los miembros del equipo multidisciplinar.
En cuanto a los eventos adversos de los nuevos tratamientos, Raúl Córdoba indicó que, cada vez más, se evalúa el efecto que pueden tener en el paciente, además de informarle de los resultados de eficacia. “Así, al identificarlos de manera precoz, nos va a ayudar a los médicos a actuar más rápidamente. Además, el paciente puede decidir si quiere asumir o no un efecto secundario determinado: el paciente mayor tiene necesidades diferentes a los del joven y prefiere ser independiente, sin deterioro cognitivo y con sus prioridades claras. Pero asumen siempre que el tratamiento que se les ofrece es personalizado”, describió.
Además, Teresa López Fernández destacó cómo las nuevas terapias “han cambiado completamente el paradigma y, de hecho, ahora mismo, en las consultas de Cardio-Oncología, la mayoría de nuestros pacientes tiene tumores hemato-oncológicos, en vez de tumores sólidos”.
Nueva opción de tratamiento
Entre las diferentes opciones de tratamiento en LLC se sumaron recientemente nuevos tratamientos. “Suponen nuevas opciones más en las estrategias de tratamiento y nos permite elegir al médico la que mejor se adapta al paciente y a su enfermedad” , destacó Córdoba.
Rodríguez Couso valoró positivamente que la investigación esté reclutando cada vez a pacientes más mayores “porque son ellos los que van a recibir, en la gran mayoría de los casos, estas estrategias terapéuticas. No nos sirve con tener evidencia científica potente en paciente joven y sin comorbilidad, necesitamos aproximarnos desde la investigación al paciente que nos encontramos en las consultas. Y los nuevos fármacos nos confirman que se puede investigar en pacientes mayores, obteniendo evidencia en los ensayos clínicos”.
Teresa López incidió en este aspecto, un trabajo reciente que señalaba que “solo el 9 % de los ensayos globales en Onco-hematología no tenían criterios de exclusión cardiovasculares cuando el 40 % de los pacientes que van a recibir estos tratamientos tienen enfermedades o comorbilidades cardiovasculares. Es una brecha que debe cubrirse con información de registros o cambiando la perspectiva de los ensayos clínicos”. Córdoba añadió que estos datos deben complementarse con los estudios de vida real, mientras que Rodríguez Couso abogó por el diseño de más estudios específicos para pacientes frágiles y pre-frágiles.
Marta Moreno concluyó señalando que cada vez más se estratifican los diferentes perfiles de los pacientes, con nuevas moléculas con perfiles de seguridad más favorables a los de los tratamientos previos, que logran controlar la enfermedad. “Este es nuestro abordaje en medicina personalizada también con otras nuevas moléculas fuera de este ámbito, como en el lupus o el asma grave: nos preguntamos cómo subclasificamos a los pacientes en diferentes grupos para poder administrarles el tratamiento más adecuado y obtener los mejores resultados. Y es fundamental obtener más datos de vida real”, finalizó.
febrero 10/2023 (Diario Médico)
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