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En administración oral después de infarto de miocardio y como potencial preventivo del ictus isquémico recurrente, no eleva el sangrado.
El anticoagulante oral asundexian 50 mg administrado a pacientes que han sufrido un infarto de miocardio inhibe el factor XIa en más del 9 % sin un aumento significativo del sangrado, según una investigación presentada en el Congreso que la Sociedad Europea de Cardiología (ESC2022), celebrado en Barcelona.
«Ya hay planes en marcha para ensayos clínicos de fase III más grandes para probar asundexian en pacientes con infarto agudo de miocardio y otras afecciones en las que la trombosis vascular o el tromboembolismo juegan un papel», indica el profesor John Alexander de la Facultad de Medicina de la Universidad de Duke, en Durham (Estados Unidos), que ha coordinado el ensayo multicéntrico internacional fase II Pacific-AMI presentado en ESC2022.
A su juicio, asundexian y otros inhibidores del factor XIa pueden ser nuevas terapias prometedoras para reducir potencialmente los eventos isquémicos sin aumentar significativamente el sangrado en pacientes después de un infarto de miocardio y en otros entornos clínicos donde la trombosis vascular o el tromboembolismo tienen un importante protagonismo.
Haciendo un recorrido por las actuales terapias empleadas, se sabe que después de un infarto agudo de miocardio (IAM), los pacientes corren el riesgo de eventos isquémicos recurrentes, que incluyen muerte cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y trombosis del ‘stent’. La terapia antiplaquetaria con aspirina y un inhibidor de P2Y12 es efectiva para reducir estos eventos, pero aumenta el riesgo de hemorragia.
La anticoagulación oral con warfarina o el inhibidor del factor Xa rivaroxabán también son efectivos para reducir los eventos isquémicos recurrentes, sin embargo, generalmente no se usan debido al mayor riesgo de hemorragia con la anticoagulación oral, además de la terapia antiplaquetaria.
No afecta a la hemostasia
Aparece ahora este nuevo anticoagulante oral que inhibe el factor XIa, que, según Alexander, al actuar más arriba en la vía de activación por contacto de la coagulación, los inhibidores del factor XIa pueden prevenir la trombosis patológica y, por lo tanto, los eventos isquémicos recurrentes, pero no afectar negativamente a la hemostasia y, como resultado, no causar sangrado.
El Pacific-AMI evaluó la farmacodinámica, la eficacia y la seguridad de tres dosis de asundexian:10 mg al día, 20 mg al día y 50 mg al día, en comparación con placebo en pacientes tratados con terapia antiplaquetaria dual (aspirina y un inhibidor de P2Y12) después de un infarto agudo de miocardio. El ensayo se llevó a cabo en 157 centros hospitalarios en 14 países.
Dentro de los cinco días del infarto de miocardio, 1 601 pacientes de 45 años o más fueron asignados al azar a asundexian 10 mg, 20 mg, 50 mg o placebo, con aproximadamente 400 pacientes en cada grupo. Un 51 % tenía un infarto de miocardio con elevación del segmento ST y el 49 % no tenía dicha elevación.El 99 % se sometieron a una intervención coronaria percutánea como tratamiento de su infarto de miocardio.
Durante la fase II, no se observó un aumento significativo en el sangrado con asundexian en ninguna dosis o en comparación con el placebo. «Tampoco hubo una reducción significativa en los eventos isquémicos con asundexian, aunque el ensayo no fue diseñado para ser lo suficientemente grande como para detectar una reducción clínicamente significativa en estos eventos», y para lo cual ya se preparan otros ensayos clínicos.
En lo que se refiere al accidente cerebrovascular (ACV) isquémico recurrente con este anticoagulante, el ensayo Pacific-Stroke no logró alcanzar su criterio principal de valoración, pero en un análisis exploratorio, la inhibición del factor XIa con asundexian redujo el ACV recurrente y el accidente isquémico transitorio sin aumentar el sangrado.
Ashkan Shoamanesh, autor del estudio dado a conocer en ESC2022, del Instituto de Investigación de Salud de la Población, Hamilton (Canadá), considera que los resultados «indican que el potencial de asundexian para prevenir el accidente cerebrovascular en pacientes seleccionados debe investigarse más a fondo».
Los pacientes con ACV isquémico tienen un mayor riesgo de sufrir otro ACV, por lo que recomienda la terapia antiplaquetaria a largo plazo para reducir la recurrencia. Se estima que más del 6 % de los pacientes con ACV isquémico no cardioembólico tendrán otro accidente cerebrovascular dentro de un año a pesar del tratamiento recomendado por las guías.
Más estrategias preventivas
«Se necesitan estrategias preventivas más efectivas para la prevención secundaria de ACV. La inhibición de la vía dual que combina un anticoagulante con un agente antiplaquetario es hipotéticamente atractiva, pero ha habido preocupaciones de que los anticoagulantes orales actualmente disponibles pueden aumentar la probabilidad de hemorragia. Hay pruebas emergentes de que los inhibidores del factor XIa, como el asundexian, pueden prevenir la trombosis sin aumentar el sangrado.
El Pacific-Stroke investigó la eficacia, la seguridad y la dosis óptima de asundexian para la prevención secundaria del ACV después de un ACV isquémico no cardioembólico agudo. El ensayo se llevó a cabo en 196 centros en 23 países sobre 1 808 pacientes.
septiembre 17/2022 (Diario Médico)
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