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Un estudio sobre ictus isquémico en varios hospitales catalanes coordinado por investigadores del Hospital Clínic/Idibaps, de Barcelona, y publicado en la revista JAMA, demuestra que la administración del fibrinolítico justo después de la trombectomía mecánica, y no solo antes, tal y como se hace ahora, permite mejorar el pronóstico de los pacientes de forma significativa.
Este trabajo «supondrá un cambio de paradigma en el tratamiento del ictus isquémico», según ha informado el centro. Recuerda que restablecer la circulación después de un ictus isquémico es fundamental para preservar la función del área del cerebro afectada y conseguir que los pacientes se recuperen con las menores secuelas posibles.
Ángel Chamorro, jefe de la Unidad de Patología Vascular Cerebral y del grupo de investigación Enfermedades cerebrovasculares del IDIBAPS, ha diseñado y coordinado este estudio y presenta sus resultados en la International Stroke Conference en Nueva Orleans, Estados Unidos. El primer firmante del trabajo y coordinador del ensayo en el Clínic es Arturo Renú, del mismo equipo.
El estudio ha contado con la financiación obtenida a través de La Marató de la televisión autonómica TV3 del año 2016, dedicada al ictus y las lesiones medulares y cerebrales traumáticas, y han participado todos los hospitales terciarios de Cataluña dedicados a la atención del ictus: el mencionado Clínic, Germans Trias i Pujol de Badalona, Josep Trueta de Gerona, Bellvitge de L’Hospitalet y Sant Pau, Hospital del Mar y Vall d’Hebron, los tres de Barcelona.
El ictus isquémico, que se produce cuando se obstruye un vaso que lleva sangre al cerebro, representa el 85 % de los casos de ictus. Cuando la sangre no llega de forma adecuada, la función de la parte del cerebro afectada puede quedar alterada de forma transitoria o permanente, informa el Clínic-Idibaps.
Durante las primeras horas del ictus actuar rápido es básico, ya que, de promedio, «cada minuto que pasa mueren dos millones de neuronas. Por ello, los tratamientos que permiten recuperar el flujo sanguíneo deben utilizarse hasta 24 horas después del ictus».
Restablecer la circulación
La trombectomía mecánica, que se realiza en estos casos, consiste en la introducción de un catéter por la arteria femoral a través del cual se hace avanzar un stent hasta la arteria obstruida, con el objetivo de capturar, entre las mallas del stent, el trombo y extraerlo después de la circulación. Es un procedimiento de elevada complejidad que solamente se realiza en hospitales terciarios con profesionales altamente cualificados.
«En cerca de un 80 % de los casos conseguimos que la sangre vuelva a circular con normalidad, pero hemos observado que a los tres meses el porcentaje de personas que están completamente libres de secuelas es del 27 %», explica Chamorro. «Somos mucho más eficaces restableciendo la normalidad de la circulación respecto a la eficacia clínica que observamos», añade.
Esa diferencia de porcentajes evidencia que el tejido del cerebro cercano a la formación del trombo va a morir, aunque la sangre vuelva a circular con aparente normalidad. Lo que se planteó en este estudio es que, aunque la arteria principal esté abierta, existe afectación a nivel de la microcirculación cerebral. “Esta microcirculación queda obstruida, es como si abriéramos una autopista, pero mantuviéramos cerradas las salidas”, apunta Chamorro.
Tratar lo que no se ve
La microcirculación queda por debajo del nivel diagnóstico de la arteriografía cerebral que se utiliza para ver la reperfusión después de la trombectomía mecánica. Para restablecerla, los investigadores se plantearon la administración del fármaco fibrinolítico, que potencia la disolución de los trombos y ayuda a restablecer el flujo sanguíneo, después de la realización de la trombectomía. “Con esta aproximación, tratamos lo que no vemos, pero que sabemos que está ahí”, manifiesta Renú, por su parte.
En el estudio publicado en JAMA participaron 121 pacientes atendidos en los centros terciarios de ictus en Cataluña. A un grupo de pacientes se les administró el tratamiento fibrinolítico (r-tPA) después de la trombectomía mecánica y al otro grupo, placebo después de realizar el mismo procedimiento.
Los resultados del estudio demuestran que, administrando este tratamiento, se aumentan desde el 27 % hasta el 59 % las posibilidades de que el paciente obtenga una excelente recuperación y sin secuelas a los tres meses del procedimiento. “Estamos dando un fármaco que se solía dar antes de la realización del tratamiento, a hacerlo después. Así, primero restablecemos la circulación en la arteria principal y, después, damos el fármaco, que es eficaz deshaciendo los trombos más pequeños”, señala Renú.
«A pesar de las enormes dificultades ocasionadas por la pandemia de la covid-19, este ensayo clínico ha obtenido unos resultados extraordinarios en el tratamiento del ictus isquémico que cambiarán las guías clínicas en cuanto a su tratamiento», dice Renú.
Precisa a este diario Renú que hasta ahora lo que se viene haciendo es administrar el fibrinolítico al paciente con ictus antes del cateterismo, de forma similar a como se hace en pacientes con infarto agudo de miocardio o con trombos pulmonares (en algunos casos). «Lo que proponemos es un plus: mantener el antes y añadir el después».
El fibrinolítico se administra al enfermo ya antes del traslado en el protocolo del Código Ictus, que tiene como límite las 4,5 horas después de las primeras señales en el paciente. Luego, para realizar el cateterismo, hay un límite de 24 horas, a contar desde los primeros síntomas. Ese plazo es el mismo para añadir, justo después de la intervención quirúrgica, la nueva dosis de fibrinolítico que ahora recomienda el Clínic/Idibaps.
El fibrinolítico usado en el estudio: alteplasa
El fibrinolítico usado en este estudio es el alteplasa (Actylise®), un activador recombinante del plasminógeno tisular humano, utilizado también en infarto de miocardio y embolia pulmonar. Renú indica que no tienen previsto probar otro en la misma indicación porque este «es eficaz y funciona en ictus», aunque tiene contraindicaciones.
El Clínic ve unos 1 000 casos de ictus al año (unos 3 al día) y Renú asegura que el Código Ictus supuso un antes y un después en el abordaje de esta enfermedad desde el inicio de los síntomas. Con la experiencia, los pacientes cada vez llegan antes al hospital de referencia, lo que ya les ofrece de por sí más posibilidades de sobrevivir y de evitar secuelas.
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