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La terapia endovascular en ictus y los fármacos biológicos en migraña han cambiado radicalmente el abordaje de estas enfermedades, muy prevalentes en mujeres.
A nivel neurológico, la salud femenina tiene sin duda un protagonista principal, el ictus, tanto por la evidencia científica como por las cifras epidemiológicas, tal como explica Susana Arias, vocal de la Sociedad Española de Neurología (SEN) y especialista del Hospital Clínico de Santiago:
“La enfermedad cerebrovascular es la principal causa de muerte de las mujeres en nuestro país, por encima de la demencia, las enfermedades cardiovasculares y la patología oncológica. Según los datos del INE correspondientes al año 2018, un total de 14 985 mujeres fallecieron víctimas de una enfermedad cerebrovascular”.
Entre las señas de identidad de esta enfermedad en mujeres, Arias señala a la edad como el factor de riesgo más relevante: “En España, las mujeres tienen una esperanza media de vida casi seis años superior a la de los hombres; de ahí que en las últimas etapas de la vida la patología cerebrovascular sea más frecuente en la población femenina. Por otro lado, el ictus que sufren las mujeres suele ser de etiología cardioembólica por la presencia de fibrilación auricular. Los ictus por esta causa se caracterizan por tener un mayor déficit inicial y un peor pronóstico. Además, las mujeres supervivientes presentan una mayor discapacidad y un considerable riesgo de institucionalización y dependencia total”.
La especialista destaca la importancia de realizar campañas de concienciación y educación “ya desde la infancia”, dirigidas a reconocer los principales síntomas de un ictus “que son la alteración en la correcta emisión, articulación o comprensión del leguaje; la desviación de la comisura bucal o una alteración de la fuerza o la sensibilidad, con un patrón de distribución hemicorporal”.
Arias comenta que otra característica importante de la versión femenina del ictus es que las mujeres que lo padecen tardan más tiempo en recibir atención médica. “Entre otras razones, por el hecho de vivir solas (a causa de la viudez y otras situaciones en mujeres de más edad) y la tendencia a minimizar los síntomas por el rol de cuidador principal que desempeñan muchas de ellas”.
Factores modificables
“Los estudios revelan que hasta casi cuatro de cada cinco ictus pueden ser evitables, mediante una adecuada prevención primaria con un exhaustivo control de los factores de riesgo modificables: hipertensión, dislipemia, diabetes, obesidad y tabaquismo, principalmente. Todos ellos asociados al ejercicio físico moderado y a un estilo de vida saludable como base de la pirámide de prevención de la enfermedad cerebrovascular”, afirma. Por ejemplo, la neuróloga señala que tener sobrepeso aumenta un 22% el riesgo de sufrir un ictus y en el caso de la obesidad, el aumento es de un 64 %.
Las mujeres tardan más en recibir atención médica tras un ictus, porque viven solas o por su tendencia a minimizar síntomas
Por otro lado, se sabe que la hipertensión suele ser el principal factor de riesgo de los ictus de perfil lacunar, esto es, infartos de pequeño tamaño localizados en los ganglios de la base donde la tensión elevada produce lipohialinosis de las principales arterias lenticuloestriadas, llevando a su oclusión. “La dislipemia y el tabaquismo se asocian a ateroesclerosis carotídea y a ictus de perfil arterioesclerótico”, añade.
Al margen de estos factores, hay otras situaciones relacionadas con el estilo de vida actual, como el estrés emocional mantenido, que se han asociado con un aumento del riesgo de padecer esta patología. “El estrés se considera ya una epidemia en el mundo occidental y diversos estudios muestran cómo la tensión física o emocional, y también los pensamientos que generan frustración, se relacionan con un mayor riesgo de ictus”, revela Arias, quien explica que se cree que el mecanismo por el cual el estrés aumenta el riesgo de ictus, y también de otras enfermedades vasculares, podría estar relacionado con la activación del sistema nervioso simpático y del eje hipotálamo-hipofisario. “Hay investigaciones que han puesto en evidencia la relación entre el estrés laboral y un aumento del riesgo de enfermedad cerebrovascular”.
La especialista alude también al rol hormonal como factor implicado en esta enfermedad, y que explica que se observe una menor incidencia entre mujeres más jóvenes, debido al efecto protector que ejercen los estrógenos, que tienen propiedades antiaterogénicas y antitrombóticas; un nivel de protección que desaparece con la menopausia.
Terapias recanalizadoras
En el abordaje del ictus, para Arias el gran avance han sido las terapias recanalizadoras: “Los primeros éxitos se consiguieron con la administración de sustancias trombolíticas vía intravenosa, encaminadas a favorecer la disolución del coágulo a nivel cerebral. Pero el cambio radical que ha conseguido disminuir la mortalidad y la discapacidad, y a mejorar la calidad de vida de los pacientes con ictus, ha sido la terapia endovascular. El acceso directo al punto de oclusión y la extirpación del trombo mediante distintos mecanismos de aspiración y extracción (stents-retrievers) constituyen actualmente el gold estándar del tratamiento”.
Como comenta la experta, el panorama actual al que se enfrentan los especialistas está definido por los grandes avances en el tratamiento en la fase aguda y por la creación de las Unidades de Ictus, “que han permitido un manejo protocolizado de la patología asociado a una mejoría de la morbimortalidad. Por otro lado, las campañas de información a la población han hecho posible que un mayor número de pacientes lleguen a tiempo de recibir un tratamiento recanalizador y, de igual manera, la posibilidad de administración de tratamiento en hospitales secundarios mediante sistemas de telemedicina ha agilizado el acceso a la atención del ictus para una parte importante de la población”.
Sin embargo, aún hay importantes asignaturas pendientes, como afirma Arias: “Para mejorar las tasas de discapacidad y conseguir que el paciente joven pueda reincorporarse a una vida laboral activa debemos incentivar la rehabilitación de forma multidisciplinar, contando con la participación de buenos equipos de fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas y neuropsicólogos”.
Migraña femenina
Menos grave que el ictus pero también muy incapacitante, la migraña es otra de las enfermedades neurológicas más prevalentes entre la población femenina. Tal y como se recoge en el Manual de Práctica Clínica de Cefaleas, publicado recientemente por la SEN, es el motivo neurológico de consulta más frecuente; los estudios poblacionales confirman su elevada prevalencia y más del 80 % de las personas que la padecen sufre algún tipo de discapacidad relacionada con ella, lo que ha llevado a la OMS a incluirla entre los trastornos más incapacitantes. En España, según este documento, hay más de cuatro millones de pacientes migrañosos y, de ellos, más de tres millones son mujeres en edad fértil.
La migraña afecta al 12 % de la población general, pero es aproximadamente tres veces más frecuente entre las mujeres
“La migraña afecta al 12 % de la población general, pero es aproximadamente tres veces más frecuente en mujeres. Así, el 7 % de los varones la padece mientras que hasta un 18% de las mujeres sufren esta dolencia. Antes de la pubertad, afecta por igual a ambos sexos, pero existe un claro predominio femenino tras la misma”, explica Pablo Irimia, coordinador del Grupo de Estudio de Cefaleas de la SEN y especialista del Departamento de Neurología de la Clínica Universidad de Navarra, quien analiza el componente hormonal que caracteriza a esta patología: “Los cambios hormonales que se producen con la ovulación, pero sobre todo con la menstruación, se describen como uno de los principales desencadenantes de las crisis de migraña, y esta influencia de las hormonas se pone también de manifiesto en el hecho de que la frecuencia de esta cefalea suele reducirse durante el embarazo y con la menopausia. Por otro lado, es sabido que los pacientes con migraña tienen antecedentes familiares en aproximadamente el 50 % de los casos”.
En cuanto al abordaje de la migraña, Irimia incide en la importancia de un diagnóstico adecuado, que se realiza en función de la historia clínica del paciente y de acuerdo a los criterios diagnósticos recogidos en la Clasificación Internacional de Cefaleas. “Una vez establecido el diagnóstico, se seleccionan los tratamientos más adecuados, que siempre incluyen fármacos para las crisis de dolor. En aquellos casos en los que las migrañas son frecuentes o incapacitantes, se valora el uso de tratamientos preventivos para reducir la frecuencia e intensidad de los episodios”.
Fármacos biológicos
Teniendo en cuenta la prevalencia de ambas enfermedades cerebrovasculares entre la población femenina, y respecto a un posible vínculo entre ambas, este especialista explica que los pacientes migrañosos, sobre todo los que padecen migraña con aura, tienen un mayor riesgo de padecer un ictus que la población general. “Sin embargo, este riesgo es muy pequeño”, aclara. “La consecuencia práctica de este ligero aumento del riesgo es que las personas que padecen migraña con aura deben controlar de forma estricta los factores de riesgo vascular, incluyendo la obesidad que, además, es un factor asociado también a la cronificación del dolor. Asimismo, en las mujeres con migraña con aura se desaconsejan anticonceptivos orales”.
Para Irimia, el avance más importante que se ha producido en el tratamiento de la migraña ha sido la aparición de los fármacos preventivos con anticuerpos monoclonales frente al péptido regulador del gen de la calcitonina (CGRP) o su receptor: “Este grupo de fármacos, que es específico para la prevención de la migraña, tiene una elevada eficacia y, en general, se toleran muy bien. Por otro lado, disponemos de varios tratamientos preventivos orales, y en pacientes con migraña crónica también puede utilizarse onabotulinumtoxina (Botox)”.
El estudio de los biomarcadores es actualmente una de las líneas principales de investigación, “en la que hay importantes aportaciones de expertos españoles”, apunta Irimia, quien explica en este sentido que “la identificación de los mediadores implicados en la fisiopatología de la migraña podría utilizarse para el diagnóstico de los pacientes, de cara a personalizar el tratamiento y facilitar el desarrollo de nuevos fármacos para tratar esa enfermedad”.
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