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La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad pulmonar inflamatoria crónica que causa la obstrucción del flujo de aire de los pulmones. Está asociada a una reacción inflamatoria pulmonar persistente frente a contaminantes del aire como la polución ambiental o el humo del tabaco. Los síntomas están asociados a manifestaciones respiratorias (disnea, tos y expectoración), exacerbaciones y enfermedades concomitantes.
Se estima que la prevalencia en la población general es alrededor del 10 % en personas mayores de 40 años, con una tendencia al alza debido al envejecimiento y a la exposición continua a factores de riesgo.
Los pacientes con EPOC tienen más estrés oxidativo, lo que desempeña un papel esencial en el daño del tejido pulmonar, que se manifiesta en un incremento de la inflamación, daño tisular y mayor proclividad a la fibrosis y al enfisema. Además del estrés oxidativo, los pacientes fumadores suelen tener un aumento de producción de moco, lo que en un enfermo de EPOC debe de tenerse en cuenta, ya que este moco tiene una proporción mayor de proteínas y mucinas que aumenta su viscosidad y dificulta su eliminación, produciendo una obstrucción bronquial que incrementa la tasa de morbilidad y de mortalidad. Bloquear el estrés oxidativo y las exacerbaciones influye de forma beneficiosa en el pronóstico de esta enfermedad.
Actividad antioxidante
Para abordar las complicaciones de la EPOC, la N-Acetilcisteína (NAC) es una opción, ya que es un mucolítico que rompe los puentes disulfuro de las mucinas. De esta manera reduce la viscosidad del moco incrementada en la EPOC por exceso de mucinas y disminución del líquido peri ciliar. Además de mucolítico, tiene una actividad antioxidante que reduce el estrés oxidativo y por lo tanto la inflamación bronquial. También disminuye la frecuencia de las exacerbaciones, las hospitalizaciones y mejora la calidad de vida y el pronóstico de la EPOC.
Marc Miravitlles, neumólogo e investigador senior en el Hospital Universitario Vall d’Hebron de Barcelona, y Adolfo Baloira, Jefe de Servicio de Neumología del Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra, comentan la relación entre la EPOC y el estrés oxidativo en el pulmón.
Miravitlles considera fundamental para el buen manejo del paciente poner el foco en las causas y la clasificación fenotípica de esta enfermedad. “La base del tratamiento de la EPOC es eliminar su causa principal que es el tabaco. En un segundo escalón está el tratamiento farmacológico y no farmacológico dirigido por los síntomas y el fenotipo, ya que sabemos que no todos los pacientes responden igual a los diversos tratamientos”.
Los dos expertos coinciden en destacar la importancia del estrés oxidativo en el desarrollo de la EPOC y cómo es el humo del tabaco el contribuyente principal. “La formación de radicales libres de O2 producida por la inflamación secundaria al humo del tabaco o por activación de los neutrófilos, con amplio arsenal de oxidasas y peroxidasas es un elemento probablemente de primer nivel en el daño pulmonar en la EPOC. La superficie epitelial de los espacios aéreos del pulmón es la más vulnerable al estrés oxidativo”, afirma Adolfo Baloira. “En casos de EPOC más avanzada este estrés oxidativo se puede perpetuar, incluso tras dejar de fumar”, asegura Miravitlles.
Prevención de la intensidad
El enfoque terapéutico antioxidante es muy importante para el manejo de los pacientes, aunque en este tipo de tratamientos se han realizado menos estudios que en los de broncodilatadores o corticoides inhalados. La prevención o la disminución de la intensidad de la EPOC es un objetivo primordial, ya que “la alteración del equilibrio oxidación/anti oxidación da lugar a un aumento de la secreción bronquial, bronco, constricción y activación de la macrofagia, que a su vez supone quimiotaxis y activación de neutrófilos”, afirma el neumólogo Adolfo Baloira.
El tratamiento con NAC aporta beneficios clínicos para los pacientes con EPOC, como son la reducción de agudizaciones y la mejora de la calidad de vida inherente a la mayor facilidad para eliminar secreciones bronquiales.
En el tratamiento de la EPOC, el uso de la N-Acetilcisteína (NAC) ejerce un efecto beneficioso. La NAC ejerce una acción antioxidante directa por su grupo suffhidrilo (SH) SH libre y además es precursora del glutatión reducido (GSH), aspectos que le confieren sus principales características farmacológicas. En condiciones de inflamación como las que se producen en la EPOC, el GSH está reducido, por lo que la NAC restaura en parte el desequilibrio a favor de la oxidación. Además, tiene la capacidad de romper los puentes disulfuro gracias a su grupo SH, lo que le permite disminuir la viscosidad del moco y facilitar su eliminación.
Los dos neumólogos coinciden en los beneficios clínicos que aporta el tratamiento con NAC para los pacientes con EPOC, como son la reducción de agudizaciones y la mejora de la calidad de vida inherente a la mayor facilidad para eliminar secreciones bronquiales. Algunos estudios también han mostrado una reducción de la hiperinsuflación pulmonar asociada a un aumento de la capacidad de esfuerzo.
“De alguna forma, los datos apuntan a una mejoría en la mayor parte de las variables clínicas asociadas a la EPOC, a lo que se añade una excelente tolerancia con mínimos efectos adversos”, afirma Adolfo Baloira.
Los beneficios del tratamiento de la NAC están reconocidos internacionalmente en guías terapéuticas como la European Respiratory Society y la American Thoracic Society (ERS/ATS), sobre prevención de las agudizaciones de la EPOC. También, en la American College of Chest Physicians (ACCP)/Canadian Thoracic Society y (CTS) y en la Guía Española de la EPOC (GesEPOC), que aconseja su uso en pacientes de fenotipo agudizador.
En cualquier caso, la NAC no es un fármaco que tenga efecto a corto plazo, sino que sus beneficios se observan tras su tratamiento continuado. En los estudios más recientes se está ‘ajustando’ la dosis más eficaz de la NAC en el tratamiento de la EPOC. En opinión de Adolfo Baloira, “posiblemente en las próximas guías, la NAC consiga una posición más acorde a los resultados mostrados en los estudios controlados realizados”.
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