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Los pacientes infectados por el nuevo coronavirus que padecen de base una enfermedad cardiovascular, hipertensión, diabetes u obesidad tienen un mayor riesgo de padecer eventos trombóticos, según un informe del Grupo de Análisis Científico del Coronavirus del Instituto de Salud Carlos III sobre problemas de coagulación y trombos en pacientes con COVID-19.
Y es que, la infección por el nuevo coronavirus produce diferentes cuadros clínicos como, por ejemplo, las coagulopatías, las cuales conducen, en muchos casos, al desarrollo de estados protrombóticos que son consecuencia de la desregulación de distintos factores y mecanismos biológicos que intervienen en la coagulación.
Estos procesos, según explican los responsables del informe, son similares a los que ocurren en la coagulopatía intravascular diseminada, una enfermedad producida por la liberación de citoquinas proinflamatorias que se produce debido a la liberación de endotoxinas durante infecciones sistémicas bacterianas.
En condiciones normales, cuando se produce daño vascular se forma un tapón plaquetario mediante la adhesión y agregación de las plaquetas, lo que activa el proceso de coagulación y la generación de trombina, una enzima de la sangre que transforma el fibrinógeno en fibrina.
Esto hace que se forme una malla que se incorpora al tapón plaquetario previamente formado, dando lugar al desarrollo de un coágulo que se elimina gracias a la acción del sistema fibrinolítico. Todo este proceso está firmemente regulado por múltiples mecanismos que previenen la activación inespecífica de la coagulación en ausencia del daño de las células endoteliales de los vasos sanguíneos.
En este sentido, los expertos del ISCIII explican en el informe que en los pacientes con COVID-19, la lesión de las células endoteliales de los vasos sanguíneos puede producirse por el efecto directo del virus, por una reacción inflamatoria en respuesta a proteínas del complemento o por la presencia de mediadores de la respuesta inmune como son las citoquinas y las interleuquinas.
Por tanto, se pueden destacar dos mecanismos fundamentales que explicarían la formación de trombos en pacientes con COVID-19: el efecto directo de SARS-CoV-2 sobre las células endoteliales parece deberse a su capacidad de unirse al receptor 2 de la enzima convertidora de angiotensina (ACE2R), que se localiza en alta densidad en las células endoteliales de las venas y arterias de todos los tejidos; y la respuesta exacerbada del sistema inmunitario ante la presencia del virus durante el síndrome de distrés respiratorio agudo, característico de la infección, que puede inducir un proceso de inmunotrombosis debido a un desequilibrio entre la coagulación y la inflamación, generando así depósitos de fibrina en los alvéolos y en los capilares pulmonares.
Cuando se produce el daño endotelial en presencia del nuevo coronavirus se generan cantidades masivas de trombina, con pérdida de la capacidad reguladora de la coagulación. Además, se induce una activación concomitante de un proceso inflamatorio mediado por mecanismos de inmunidad innata y otros factores como eritrocitos, leucocitos y diferentes proteínas plasmáticas.
Esta descompensación en los mecanismos reguladores de la coagulación se traduce en el aumento en la generación de fibrina y en la alteración de la fibrinolisis, que son finalmente responsables del incremento del riesgo trombótico en pacientes con COVID-19, argumentan los expertos en el trabajo, en el que informan de que la fase inicial de las coagulopatías asociadas a COVID-19 se caracteriza fundamentalmente por el aumento en los niveles plasmáticos de dímero D y productos de degradación del fibrinógeno.
Desarrollo de eventos trombóticos durante la infección
Entre las consecuencias clínicas más frecuentes de la activación de la coagulación en los pacientes con COVID-19 destaca, según los investigadores del Instituto de Salud Carlos III, la potencial aparición de enfermedad tromboembólica venosa, que incluye principalmente la embolia pulmonar y, en menor grado, la trombosis venosa profunda.
Por tanto, los pacientes con mayor riesgo de padecer estas complicaciones son aquellos que presentan algunas patologías de base como obesidad, enfermedades cardiovasculares, hipertensión o diabetes. No obstante, se han observado también algunos casos de trombosis arterial con afectación del sistema nervioso central, como es el accidente cerebrovascular isquémico agudo, así como un aumento en eventos isquémicos de los miembros inferiores en pacientes mayores de 75 años infectados que tuvieron que someterse a procedimientos quirúrgicos de revascularización.
El desarrollo de eventos trombóticos durante el curso del COVID-19 puede afectar negativamente a la evolución de la enfermedad. Por ello, los expertos han destacado la necesidad de que tanto en el paciente ambulatorio como en el paciente con criterios de ingreso se realice una valoración ‘integral e individualizada’ que considere los antecedentes personales o familiares de enfermedad tromboembólica venosa, los antecedentes personales de enfermedad trombótica arterial y la existencia de trombofilia biológica conocida.
Además, prosiguen, se deberá tener en cuenta la intervención quirúrgica reciente; si el paciente está en periodo de gestación, si recibe una terapia hormonal sustitutiva, toma de anticonceptivos hormonales combinados; o el nivel de gravedad de infección COVID-19, en relación con parámetros clínicos y analíticos.
Por otra parte, en el trabajo se recuerda que los pacientes hospitalizados por COVID-19, y en especial los que requieren ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), presentan un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad tromboembólica venosa, por lo que precisan recibir profilaxis anticoagulante y, en determinadas ocasiones, tratamiento antitrombótico a dosis terapéuticas.
La instauración del tratamiento anticoagulante, en ausencia de contraindicaciones, debe realizarse de forma precoz y valorando el potencial riesgo trombótico y hemorrágico. El paciente debe ser monitorizado a lo largo de todo el periodo de hospitalización, por si fuera necesario realizar un ajuste del tratamiento de manera individualizada, aconsejan los expertos en el informe.
Esto sucede con pacientes que presenten alteraciones en la función renal, pacientes que tengan complicaciones hemorrágicas o trombóticas, o pacientes con un diagnóstico de trombopenia inducida por el tratamiento con anticoagulantes como la heparina.
Finalmente, y respecto a la profilaxis de la enfermedad tromboembólica en pacientes con COVID-19, el informe comenta que actualmente se tiende a individualizar un tratamiento preventivo en aquellos pacientes que presenten un mayor riesgo trombótico, de acuerdo con las pautas indicadas por algunas sociedades científicas y centros de referencia en trombosis y hemostasia.
Uno de los principales fármacos que se utilizan para el tratamiento preventivo de la enfermedad tromboembólica en pacientes con COVID-19 es la heparina de bajo peso molecular que, además de reducir el riesgo de tromboembolia venosa, parece tener propiedades antiinflamatorias que podrían ser beneficiosas en el contexto de la inmunotrombosis desarrollada.
Las recomendaciones sobre la continuación de la profilaxis tras el alta hospitalaria serán variables según la necesidad del paciente de permanecer inmovilizado, presentar restricciones en la deambulación o persistencia de los factores de riesgo trombótico, explican los investigadores, para zanjar señalando que ‘ante sospecha clínica de enfermedad tromboembólica durante el ingreso, se recomienda confirmación mediante distintas pruebas de imagen y posterior inicio de anticoagulación a dosis terapéuticas.
junio 27/2020 (Europa Press). Tomado de la Selección Temática sobre Medicina de Prensa Latina. Copyright 2019. Agencia Informativa Latinoamericana Prensa Latina S.A.
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