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Poco a poco se van publicando las primeras series de autopsias practicadas a fallecidos por COVID-19. Esto es lo que se están encontrando los patólogos.
Los primeros análisis post-mortem de fallecidos por COVID-19 deberían haber llegado de China, pero la falta de práctica en estas tareas, la ausencia de laboratorios de seguridad adecuados y de personal disponible, pues la mayoría de médicos estaban ocupados con los enfermos, han retrasado unos exámenes que muchos consideran imprescindibles para conocer los estragos que causa y afinar con los tratamientos.
En China, confesaba en abril en la revista Modern Pathology, el equipo de Sufang Tian, del Departamento de Patología del Hospital Zhongnan, de la Universidad de Wuhan, las autopsias médicas no se realizan comúnmente. Por lo tanto, no se pudieron hacer autopsias en la fase temprana del brote. Posteriormente se permitió que se hicieran bajo estrictas regulaciones de bioseguridad, pero en Wuhan hay escasez de laboratorios que cumplan con estos requisitos.
En vista de lo cual, se tuvieron que conformar con biopsias, que tienen ciertas limitaciones con la sensibilidad o el muestreo. Existe además la posibilidad de degradación del ARN, que es común en muestras clínicas, particularmente cuando no se almacenan inmediatamente en un medio de transferencia adecuado para preservarlo.
En los cuatro casos que analizaron, hallaron formación de membrana hialina en los pulmones, exudados de fibrina, daño epitelial e hiperplasia difusa de neumocitos tipo II, características de daño alveolar difuso. Las paredes alveolares mostraban engrosamiento. Los hallazgos radiológicos de tórax reflejaban opacidad, que puede representar una fase exudativa temprana de la neumonía. “Con el avance de la enfermedad, aumenta la proliferación fibroblástica con formación de matriz extracelular y engrosamiento intersticial. En algunos pacientes, la consolidación radiográfica puede ser causada por una infiltración neutrofílica intraalveolar masiva, probablemente debido a una neumonía bacteriana superpuesta”.
Las anomalías hepáticas fueron escasas. Tampoco identificaron cambios histológicos significativos o inflamación miocárdica. Pero sí linfocitopenia uniforme en tres casos. Esto podría deberse a la redistribución de linfocitos a los tejidos de órganos afectados, si bien este fenómeno no se observa en nuestro estudio. El leve aumento de los linfocitos sinusoidales en el hígado no es suficiente para explicar la linfocitopenia.
Patológicamente, añaden, la neumonía COVID-19 muestra características superpuestas con el SARS-1. Ambos exhiben exudación de fluidos, congestión vascular, infiltración celular inflamatoria y formación de membrana hialina. La metaplasia escamosa, las células gigantes multinucleadas, los tapones de fibrina y el infarto pulmonar se pueden ver en algunos casos más allá de los 14 días. En casos de SARS que duran más de 20 días, se observa proliferación de fibroblastos intersticiales y alveolares, engrosamiento septal y neumonía organizada.
Congestión capilar masiva
Al margen de algunos casos individuales publicados antes de mayo, el equipo de T. Menter, de la Universidad suiza de Basilea, informó a comienzos de este mes en Histopathology, de los resultados de la autopsia de 21 pacientes de dos hospitales de Basilea. La causa principal de muerte fue la insuficiencia respiratoria con daño alveolar difuso exudativo con congestión capilar masiva, a menudo acompañada de microtrombos a pesar de la anticoagulación. Diez casos mostraron bronconeumonía superpuesta. Otros hallazgos incluyeron embolias pulmonares (4), hemorragia alveolar (3) y vasculitis (1). Las patologías en otros órganos fueron predominantemente atribuibles al shock; tres pacientes mostraron signos de microangiopatía trombótica generalizada y seis fueron diagnosticados con amiloidosis cardíaca senil en la autopsia. La mayoría padecían una o más comorbilidades (hipertensión, obesidad, enfermedades cardiovasculares, diabetes). Predominaban los varones y con grupo sanguíneo A (81 % y 65 %, respectivamente).
Un equipo alemán de la Universidad de Hamburgo-Eppendorf publicó a comienzos demayo en Annals of Internal Medicine otra serie de doce pacientes: la autopsia reveló trombosis venosa profunda en 7 de ellos, en quienes no se sospechaba tromboembolismo venoso antes de la muerte. La embolia pulmonar fue la causa directa de muerte en 4 pacientes. La tomografía post-mortem reveló infiltración reticular de los pulmones con una consolidación bilateral densa severa, y se observó daño alveolar histomorfológicamente difuso en 8 pacientes. En todos se detectaron altas concentraciones de ARN del SARS-CoV-2 en el pulmón. La viremia en 6 de 10 y 5 de 12 pacientes presentaba altos títulos de ARN en el hígado, riñón y corazón.
Comparación de pulmones
También dos equipos germanos publicaron recientemente en las revistas JAMA y The New England Journal of Medicine otras dos series de autopsias más detalladas. En la publicada en el New England, un equipo multicéntrico de varias universidades germanas, dirigido por Maximilian Ackermann, examinó 7 pulmones de pacientes que murieron de COVID-19 y los compararon con 7 pulmones de pacientes que murieron por síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) secundario a la infección por influenza A (H1N1) y con 10 pulmones de control no infectados. Emplearon, entre otras técnicas, análisis inmunohistoquímicos de siete colores, imágenes tomográficas microcomputerizadas, microscopía electrónica de barrido y medición directa multiplexada de la expresión génica.
El patrón histológico en el pulmón periférico de los COVID-19 fue daño alveolar difuso con infiltración perivascular de células T. También mostraron características vasculares distintivas: lesiones endoteliales severas asociadas con la presencia de virus intracelular y membranas celulares alteradas. El análisis histológico de los vasos pulmonares mostró trombosis generalizada con microangiopatía. Los microtrombos capilares alveolares fueron 9 veces más prevalentes en pacientes con COVID-19 que en pacientes con influenza. Y la cantidad de crecimiento de vasos nuevos, a través de un mecanismo de angiogénesis invaginada (intususceptiva), fue 2,7 veces mayor que en los pulmones de los pacientes con influenza. Los autores concluyen que la angiogénesis vascular distinguió la patobiología pulmonar de Covid-19 de la de la infección por virus de la gripe.
El estudio publicado en JAMA lo ha dirigido Tina Schaller, del Instituto de Patología de la Universidad de Augsburg. Realizaron exámenes post-mortem en 10 contagiados de 64-90 años. La mediana de duración desde el ingreso hasta la muerte fue de 7,5 días (rango, 1-26 días). Los síntomas iniciales más frecuentes incluyeron fiebre, tos y disnea. En 9 pacientes, las radiografías de tórax detectaron infiltraciones con opacidad de vidrio esmerilado en los campos pulmonares medio e inferior. Los fallecidos tenían una mediana de 4 comorbilidades preexistentes conocidas siendo la enfermedad cardiovascular la más frecuente. Se detectó daño pulmonar estructural preexistente (enfisema) en 2 pacientes. Ninguno tuvo eventos tromboembólicos en los vasos centrales. En todos los casos, incluidos 6 pacientes que no recibieron ventilación invasiva, el hallazgo histológico principal fue el daño alveolar difuso diseminado en diferentes etapas (el correlato histopatológico del síndrome de dificultad respiratoria aguda), detectable en todos los lóbulos, pero distribuido de manera desigual con una manifestación pronunciada en los campos pulmonares medio e inferior.
Se encontraron signos de daño alveolar difuso agudo exudativo de fase temprana con formación de membrana hialina, edema intraalveolar y tabiques alveolares engrosados con infiltración perivascular de linfocitos-plasmocitos. Había pronunciada proliferación fibroblástica, fibrosis parcial, hiperplasia de neumocitos que condujo a engrosamiento intersticial y alvéolos colapsados, e infiltración de linfocitos en parches. Se observó metaplasia ósea y escamosa reactiva. En un paciente había fibrosis que condujo a la destrucción casi completa del parénquima pulmonar. En cinco pacientes, la infiltración menor de neutrófilos fue indicativa de infección secundaria y/o aspiración. La miocarditis linfocítica leve y los signos de epicarditis fueron detectables en 4 y 2 casos, respectivamente. La histología hepática mostró mínima infiltración linfoplasmocelular periportal y signos de fibrosis. No hubo patología morfológicamente detectable en otros órganos, y no se encontraron signos de encefalitis o vasculitis del sistema nervioso central.
En el momento de la autopsia, el SARS-CoV-2 todavía era detectable en las vías respiratorias de todos los pacientes. La prueba de reacción en cadena de la polimerasa fue positiva en derrame pleural pero negativa en todas las muestras de LCR. No está claro si las alteraciones mioepicárdicas representaron inflamación sistémica o miocarditis temprana y no se cumplieron los criterios para la miocarditis verdadera. Las características histológicas pulmonares de COVID-19 se parecían a las observadas en enfermedades causadas por otros betacoronavirus, como el SRAS-1 y el síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS).
Lesiones en múltiples órganos
Patólogos de la Universidad de Texas en Houston han publicado asimismo en Cardiovascular Pathology, resultados de 23 pacientes de 5 centros de Estados Unidos. Confirman que la Covid-19 es una enfermedad sistémica con mayor afectación de los pulmones y el corazón. La neumonía aguda tiene características de una neumonía intersticial distintiva con daño alveolar difuso, junto con afectación microvascular con depósito de fibrina intravascular y extravascular y atrapamiento intravascular de neutrófilos y, con frecuencia, con formación de microtúbulos en arteriolas. Los tromboembolismos pulmonares mayores con infartos pulmonares y/o hemorragia ocurrieron en 5 de los 23 pacientes. Se observó con frecuencia lesión aguda multifocal de miocitos cardíacos. Un caso tenía miocarditis linfocítica. Además de la patología pulmonar mayor, tres casos de Houston tenían evidencia de pericarditis linfocítica, lesión aguda multifocal de cardiomiocitos sin infiltrados celulares inflamatorios, agotamiento de la pulpa blanca esplénica, degeneración hepatocelular focal y trombosis capilar glomerular rara. Cada uno tenía evidencia de enfermedad cardíaca crónica y obesidad. En general, concluyen, “los hallazgos de la autopsia respaldan el concepto de que la patogénesis de la enfermedad grave por COVID-19 implica una lesión directa de múltiples órganos, incluidos el corazón y los pulmones, junto con las consecuencias de un estado procoagulante con coagulopatía”.
Hay también algunas series italianas no publicadas, de Milán y Sacco, que mencionan vasos sanguíneos enormemente dilatados, hasta 20 veces la norma, hipertrofia cardiaca y número muy elevado de células endoteliales que desencadenan la famosa tormenta de citocinas. Y en España, según informó El Mundo, el Hospital Ramón y Cajal, con José Palacios, jefe de Anatomía Patológica, al frente, lleva un mes practicando autopsias. Es uno de la media docena de centros españoles con la bioseguridad necesaria para efectuar este tipo de autopsias.
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