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El European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) asegura que hay que tener en cuenta desde la capacidad del sistema sanitario, pasando por los recursos de diagnóstico, hasta la situación epidemiológica actual.
En plena crisis del coronavirus, las guías de práctica clínica y manejo de los pacientes infectados se están actualizando de manera constante con datos de todos los países inmersos en la lucha. Ante esta situación, el ECDC ha emitido una serie de recomendaciones. Entre ellas, se encuentran las guías para dar de alta a los pacientes. Los interrogantes son claros: ¿Cuánto dura el virus en pacientes sintomáticos después de remitir los síntomas? ¿Y en pacientes asintomáticos? ¿Cómo se evidencia esa curación? Así, tras la revisión de la literatura científica actual, el ECDC analiza a través de un informe técnico cuál es la situación y las propuestas a seguir por los equipos multidisciplinares.
Lo que parece claro es que hay que tener en cuenta una serie de factores. “Desde la capacidad del sistema sanitario, pasando por los recursos de diagnóstico hasta la situación epidemiológica actual”, aseguran los expertos.
En las primeras etapas de la propagación del SARS-CoV-2 (número limitado de casos y sin transmisión aparente sostenida) y sin presión sobre los centros de salud y una capacidad óptima de pruebas de laboratorio, los pacientes con Covid-19 pueden ser dados de alta del hospital y trasladados a su hogar (u otros tipos de atención no hospitalaria y aislamiento). Esta decisión se basaba en criterios clínicos: no tener fiebre durante más de tres días, síntomas respiratorios mejorados, imagen pulmonar sin inflamación….
Además, el alta debe contar, aseguran, con la evidencia en el laboratorio de pruebas negativas de RT-PCR. De hecho, estos investigadores recomiendan en esta primera etapa, hacer una prueba con un mínimo de 7 días después de la primera prueba de RT-PCR positiva para pacientes que mejoran clínicamente más temprano. Asimismo, abogan por una prueba serológica, para documentar anticuerpos IgG específicos para el SARS-CoV-2.
En el contexto de una transmisión generalizada sostenida (escenarios 3 y 4) con una presión creciente sobre los sistemas sanitarios o cuando las instalaciones de salud ya están abrumadas y la capacidad de laboratorio está restringida, los algoritmos alternativos para el alta hospitalaria de pacientes con COVID-19 están garantizados. “Se puede considerar el alta hospitalaria de casos leves, si es clínicamente apropiado, siempre que sea garantizando la atención domiciliaria u otro tipo de atención comunitaria”. Después del alta, 14 días de aislamiento adicional se puede considerar una monitorización de salud regular (por ejemplo, visitas de seguimiento, llamadas telefónicas), siempre que el hogar del paciente esté equipado para el aislamiento del paciente y el paciente tome todas las precauciones necesarias. Por ejemplo: habitación individual con buena ventilación, uso de mascarillas, contacto estrecho reducido con miembros de la familia, comidas separadas, buena higiene de manos, etcétera.
“Debido a la creciente evidencia de la diseminación del virus a través de las heces por parte de pacientes convalecientes, particularmente niños, se recomienda tomar precauciones de higiene personal después del des-aislamiento”, apuntan los expertos.
¿Pacientes sintomáticos?
Según el último informe técnico del ECDC, el virus del SARS-CoV-2 puede detectarse inicialmente 1–2 días antes del inicio de los síntomas en las muestras del tracto respiratorio superior. Así, el virus puede persistir durante 7 a 12 días en casos moderados y hasta 2 semanas en casos graves. En las heces, se detectó ARN viral en hasta el 30 por ciento de los pacientes desde el día 5 después del inicio y hasta 4-5 semanas en casos moderados. Aseguran los expertos que la importancia del desprendimiento viral fecal para la transmisión aún debe aclararse.
Del mismo modo, este informe destaca que detectaron la eliminación viral prolongada de los cultivos nasofaríngeos, hasta al menos 24 días después del inicio de los síntomas. Esto fue reportado entre pacientes con Covid-19 en Singapur. Del mismo modo, investigadores de Alemania también encontraron carga viral en el esputo de pacientes, tras la recuperación. No obstante, a pesar de la muestra en PCR, advierten de que esta infección no fue contrastada tras un cultivo viral prolongado desprendimiento con alta carga viral de esputo después de la recuperación en un paciente convaleciente.
Por otro lado, se ha observado la propagación prolongada del virus en niños convalecientes después de infecciones leves, en vías respiratorias.
Así, investigadores de China informan que en las muestras que se recogieron de las vías respiratorias superiores, el patrón de desprendimiento de ácido nucleico viral en los pacientes infectados se asemeja a los pacientes con influenza. “También parece ser diferente del patrón observado en pacientes infectados con SARS-CoV-1”.
Ante esto, el ECDC señala que, aunque la ruta oral-fecal no parece ser un motor de transmisión, su importancia queda por determinar. “Se debe aconsejar a los pacientes dados de alta que sigan estrictamente las precauciones de higiene personal”. Esto se aplica a todos los pacientes convalecientes, pero particularmente a los niños.
¿Y en pacientes asintomáticos?
El virus se ha detectado en personas asintomáticas. Así lo recogen varios estudios realizados en diferentes países. En estos pacientes, la infectividad potencial se confirmó por cultivo de virus. De este modo, se demostró que la carga viral de pacientes asintomáticos es similar a la de pacientes con síntomas, indicando además una potencial transmisión de pacientes asintomáticos o presintomáticos.
El ECDC explica que siempre que haya recursos, existe un claro beneficio en las pruebas asintomáticas en pacientes antes de ser liberados del aislamiento. Sin embargo, en el contexto de recursos limitados para la asistencia sanitaria y laboratorios, “las pruebas de personas sintomáticas deben tener prioridad sobre la prueba de pacientes asintomáticos antes de la liberación del aislamiento”.
¿Con qué pruebas contamos para dar el alta?
Según este trabajo, una sola prueba positiva debe confirmarse mediante un segundo ensayo de RT-PCR dirigido a un gen diferente de SARS-CoV-2. Del mismo modo, con una sola prueba negativa de SARS CoV-2 (especialmente si proviene de una muestra del tracto respiratorio superior) o un resultado positivo de otra prueba respiratoria, el resultado del patógeno no excluye la infección por SARS-CoV-2.
Así, en países donde la epidemia aún no se ha generalizado, los resultados deben ser confirmados por un segundo gen objetivo. “En países con una epidemia generalizada, el objetivo genético se considera suficiente. Sin embargo, la confirmación de los resultados positivos de la prueba que tienen valores de CT altos aún debe considerarse en todas las regiones y países”, apuntan.
Recomendaciones de Pruebas, según ECDC
- Dos muestras del tracto respiratorio superior negativas para SARS-CoV 2 recogidas en intervalos de más de 24 horas.
- Con síntomas: Las muestras deben recogerse al menos 7 días después del inicio, o después de tres días sin fiebre
- Sin síntomas: Las pruebas deben realizarse 14 días después de la primera
- Italia indica que las pruebas serológicas para documentar anticuerpos igG específicos serán valiosas.
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