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La esclerosis múltiple es una enfermedad del sistema nervioso central (SNC) con un componente neurodegenerativo muy relevante. De hecho, los fármacos que han demostrado eficacia lo son porque disminuyen la activación nociva del sistema inmune contra el SNC. Y todos los estudios genéticos han demostrado que los genes implicados en un mayor riesgo de enfermedad están relacionados con el funcionamiento y estructura del sistema inmune.
Pero la desmielinización, que es la consecuencia del fenómeno inflamatorio, también acaba provocando un fenómeno neurodegenerativo que, a la larga, se manifiesta en una discapacidad en nuestros pacientes. Puede ser muy variada, porque el ataque al sistema nervioso central afecta a todas sus funciones: la función motora, la cognitiva, al equilibrio, la visión, la función urinaria, aparición de dolor, función sexual…, enumera Jaume Sastre-Garriga, subdirector del Centro de Esclerosis Múltiple de Cataluña (Cemcat).
Esta heterogeneidad lleva a que la esclerosis múltiple tenga distintas formas. Aunque, desde su punto de vista, es importante ver que los ingredientes de la enfermedad se manifiestan en diferentes proporciones en cada paciente: en algunos predomina el fenómeno derivado del problema inflamatorio, por lo que aparecen brotes con posterior recuperación; en otros, conviven en la fisiopatología de la enfermedad tanto la neurodegeneración como el fenómeno inflamatorio, pero se plasma más en el exterior el fenómeno neurodegenerativo. Son personas que van perdiendo de manera progresiva función cognitiva o capacidad para deambular, equilibrio… Pero la fisiopatogenia de la enfermedad es cualitativamente la misma; lo que sucede es que, cuantitativamente, los componentes pueden variar en proporción.
El papel de la materia gris es uno de los ámbitos de discusión en la actualidad. Tradicionalmente, se pensaba que la esclerosis múltiple era una enfermedad inflamatoria, obviando la neurodegeneración. Ahora se sabe que el fenómeno neurodegenerativo comienza desde el primer día. Y lo mismo sucede con la sustancia gris: antes solo se hablaba de la sustancia blanca, porque la mielina, objetivo del ataque del sistema inmune, es su componente fundamental. Ahora sabemos que el sistema inmune no solo ataca la sustancia blanca y allí no solo se produce tampoco el fenómeno neurodegenerativo. En la sustancia gris había dificultades para detectar las lesiones y medir su atrofia. Ahora somos capaces de hacerlo y nos hemos percatado de que está afectada en mayor intensidad que la sustancia blanca.
Los niveles de neurofilamentos también han cobrado importancia, ya que ahora pueden medirse mediante extracción sanguínea mientras que antes era precisa una punción lumbar. Están asociados a daño cerebral y la mayoría de fármacos que pueden reducir daño cerebral logran también reducir la presencia de neurofilamentos en sangre. Por tanto, están relacionados con el daño que provoca la enfermedad y es un reflejo del efecto de los fármacos. El siguiente paso es ver cómo lo podemos implantar en la práctica clínica. Y es un camino muy largo, pronostica.
Debe subrayarse que un neurólogo en su consulta es insuficiente por sí solo para tratar a un paciente con EM.
Los avances en fármacos han sido muy relevantes. Desde su punto de vista, el cambio fundamental se produjo hace diez años, con la aparición de nuevos fármacos que han supuesto mejoras incrementales: hemos mejorado, gracias a las formas orales, en la conveniencia de la administración. También han mejorado la seguridad y la eficacia. Y el hecho de tener más fármacos nos proporciona un abanico de posibilidades. Antes no teníamos alternativas, comenta Sastre-Garriga.
Esta gran posibilidad de elección implica que, una vez que se empieza a tratar con un fármaco, se debe ser rápido para detectar si el tratamiento proporciona el beneficio esperado al paciente. Porque, si no, tengo la opción de cambiar rápidamente a otro fármaco. Esta forma de actuar es cada vez más relevante, pero el cambio debe hacerse de manera apropiada, advierte.
Asignatura pendiente
La personalización de los tratamientos se realiza, en la actualidad, a partir de una serie de factores como comorbilidades, edad, manifestación predominante de la enfermedad, neurodegeneración o inflamación. Pero, como admite, la realidad es que nuestra capacidad de individualizar todavía es baja. Tenemos que mejorar mucho más, nos basamos en ensayo- error.
En su opinión, el objetivo principal de la investigación del futuro deben ser fármacos centrados en la prevención de la discapacidad. El siguiente paso serían fármacos que fueran incluso capaces de revertirla. Aunque, como señala, conociendo la fisiopatología de la enfermedad, es probable que un mismo fármaco no pueda ejercer estas dos acciones de manera simultánea. Por este motivo, creo que usaremos terapias combinadas.
El abordaje es otro ámbito mejorable, ya que depende de la cercanía del paciente a centros de excelencia. Es especialmente importante el acceso a servicios de neurorrehabilitación específica, algo que no sucede pese al esfuerzo encomiable de las asociaciones de pacientes. El enfoque debe ser holístico, de 360 grados. Que sea capaz de ver a la persona como un todo porque es un paciente crónico. Es, como dice el lema de Esclerosis Múltiple España, la enfermedad de las mil caras y son necesarios mil brazos para poder actuar. El neurólogo en su consulta es totalmente insuficiente por sí solo para tratar a un paciente con esclerosis múltiple, recalca.
El Cemcat es uno de los centros de excelencia. Acaba de cumplir siete años y, para Sastre-Garriga, hemos avanzado mucho en nuestro objetivo de dar este enfoque muy holístico: desde los tratamientos más complejos al manejo emocional del paciente, la valoración cognitiva, el estudio de la vía visual, el manejo rehabilitador, el acompañamiento domiciliario, el trabajo social para conseguir las adaptaciones domiciliarias, la investigación puntera a nivel mundial, la investigación básica con modelos animales….
Sin embargo, cree que los retos aún son muy numerosos. “Nos queda muchísimo por hacer, es una motivación para seguir trabajando. Cada año subimos el listón y cada año tratamos de saltar un poco más. Con esta progresión, espero ver que llegamos a una cura, se ilusiona.
La principal línea de investigación de Cemcat se centra en el estudio de la volumetría cerebral y ver cómo podemos llegar a una realidad, junto al equipo de resonancia magnética del Hospital Valle de Hebrón, de Barcelona. Colaboramos con centros europeos y estadounidenses para lograrlo.
Por otro lado, se investiga cómo obtener datos directamente del paciente gracias a apps en teléfonos móviles y pulseras electrónicas. Tenemos muchas escalas que miden de manera objetiva cómo están los pacientes, pero quien mejor sabe cómo están son ellos mismos. Demasiadas veces escuchamos al paciente decir que está peor, pero las escalas no lo reflejan. Por eso, las tenemos que mejorar, sentencia.
diciembre 07/2019 (Diario Médico)
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