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El manejo de la diabetes hasta ahora no ha conseguido los resultados esperados. Sin embargo, se está abriendo paso un nuevo paradigma con implicación directa de la atención primaria que centra los objetivos en la prevención de la enfermedad cardiovascular y de la enfermedad renal. Los resultados de los estudios realizados hasta la fecha son muy esperanzadores, tras constatarse la eficacia de la dapaglifozina en la prevención del síndrome cardiorrenal asociado a la diabetes.
Así se ha puesto de manifiesto en una mesa redonda sobre diabetes tipo 2, organizada en el marco del 41 Congreso Nacional, de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen), que se celebró recientemente en Gijón, España, en la que ha participado Antonio Ruiz García, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y director del Centro de Salud Universitario de Pinto.
El control de la glicemia y de la hemoglobina glicosilada ha sido el prisma a través del cual se ha orientado tradicionalmente el manejo terapéutico de la diabetes. Sin embargo, los resultados conseguidos no han sido los esperados, a la vista de los datos de progresión de la enfermedad a nivel mundial.
Además, casi un tercio de los pacientes con diabetes padecen deterioro de la función renal y/o enfermedades cardiovasculares como infarto de miocardio, ictus o enfermedad arterial periférica.
En este contexto, durante los últimos años se ha planteado un cambio del paradigma de actuación sobre el metabolismo glicémico, buscando no solo la consecución de un buen control metabólico sino además, una disminución del peso y buen control de otros factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia, y la disminución del riesgo de progresión de la albuminuria y de la hospitalización por insuficiencia cardíaca.
Esto es lo que se denomina el control del síndrome cardiorrenal que acompaña a la diabetes, puesto que la gran mayoría de estos pacientes morirán por causa cardiovascular. Por lo tanto, un objetivo primordial es disminuir los riesgos de padecer enfermedades cardiovasculares o renales, ha resaltado Antonio Ruiz.
En este marco se encuadra el estudio Declare TIMI-58, el mayor estudio con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) realizado en pacientes con diabetes cuyas características son las más parecidas a los que habitualmente se atienden en atención primaria. En este estudio se incluyeron 17 160 pacientes con diabetes que se siguieron durante más de 4 años. Solo el 10 % de los pacientes tenían insuficiencia cardiaca y el 40 % enfermedad aterosclerótica establecida, a diferencia de otros estudios con iSGLT2 en los que la proporción de pacientes con enfermedad aterosclerótica era del 66 % o incluso de más del 99 %. Por eso el perfil de los pacientes del estudio DeclareTIMI-58 se considera el más parecido al de los pacientes con diabetes tipo 2 seguidos en atención primaria.
Los resultados de la eficacia de la dapagliflozina en la disminución de morbimortalidad cardiovascular y renal fueron muy relevantes, pues se consiguió una reducción del 17 % en el riesgo del objetivo primario de mortalidad cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca, una reducción del 19 % en el caso de pacientes con infarto de miocardio previo, y hasta el 37 % en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, ha indicado Antonio Ruiz. Además se ha constatado una reducción del riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca del 27 %, que aumenta hasta el 36 % en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida.
A nivel renal, también se ha conseguido disminuir la progresión de la albuminuria en el paciente con diabetes, reducir un 24 % el riesgo del objetivo compuesto de disminución del más del 40 % del filtrado glomerular hasta menos de 60 mL/min, de enfermedad renal terminal, y muerte por causa renal o cardiovascular, y reducir un 47 % el riesgo de este objetivo compuesto sin incluir la mortalidad cardiovascular, ha precisado Ruiz.
Los resultados, desde su punto de vista, son espectaculares, tanto que hacen que desde atención primaria se esté planteando un cambio en el paradigma del manejo terapéutico de la diabetes dirigido hacia la prevención del síndrome cardiorrenal, adquiriendo actitudes dirigidas hacia la prevención de la insuficiencia cardiaca y del deterioro renal en el paciente con diabetes.
octubre 31/2019 (Diario Médico)
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