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La lesión renal aguda en los pacientes de UCI se asocia a una elevada morbilidad y su pronóstico a largo plazo no es tan bueno como se aceptaba hasta recientemente.
En la actualidad la insuficiencia renal aguda ha pasado de considerarse una enfermedad “estática” a un “proceso dinámico” que exige una evaluación continua de la función renal en consonancia con los cambios que presenta el paciente. Al no disponer de un tratamiento eficaz estamos obligados a aplicar precozmente medidas de prevención secundaria. Para facilitar la detección precoz y de los cambios evolutivos debemos identificar biomarcadores con mayor sensibilidad que la creatinina sérica, el test empleado para diagnosticar la lesión renal aguda en la actualidad.
Dada la importancia de este problema, la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias, a través de su Grupo de Trabajo de Cuidados Nefrológicos, trata durante su LIV Congreso Nacional los avances alcanzados en relación a esta patología.
Este grupo de trabajo ya había realizado previamente varios estudios epidemiológicos orientados a medir el daño renal y su prevención, la depuración extracorpórea y el análisis de nuevos biomarcadores y ha publicado recientemente una serie de cinco artículos de revisión que suponen una interesante puesta al día en el campo del paciente crítico nefrológico.
Finalmente está en fase de diseño una iniciativa orientada a evaluar las estrategias de diagnóstico precoz y aplicación de protocolos de prevención siguiendo la línea de los proyectos ZERO de la SEMICYUC desarrollados en otras áreas de cuidados intensivos.
“Podríamos decir que la lesión renal en el paciente ingresado en cuidados intensivos es a la vez un viejo conocido y simultáneamente un gran desconocido para el intensivista.
Esta afirmación aparentemente paradójica se explica porque el fallo renal se ha considerado desde siempre un acompañante de otros problemas más graves, que aparece como factor secundario ante cualquier agresión al organismo y que por tanto evoluciona de forma dependiente del problema principal de nuestro paciente”, comenta el Dr. Manuel Herrera, Presidente del Comité Científico de la SEMICYUC.
Los primeros estudios llevados a cabo por el Grupo de Trabajo de Cuidados Nefrológicos de la SEMICYUC situaban la incidencia de fracaso renal agudo en aproximadamente un 5% de los pacientes que ingresaban en las unidades de cuidados intensivos. Desde entonces se ha producido un avance de gran trascendencia, consistente en evaluar oscilaciones en los niveles de creatinina en lugar de valorar cifras límite de la misma. Este cambio, aparentemente sencillo, ha permitido la detección de lesión renal con mucha mayor antelación y ha puesto en evidencia que su incidencia es de una magnitud superior. En la actualidad, la presentación puede oscilar entre el 40 al 70% de los pacientes ingresados según el perfil asistencial de cada unidad. Esto quiere decir que alrededor de la mitad de los pacientes ingresados en cuidados intensivos muestran signos de afectación renal.
“Hasta hace relativamente poco se aceptaba que su impacto no iba mas allá del problema que condiciona su aparición, es decir, que los pacientes fallecen con fallo renal pero no de fallo renal. Esta aseveración también se ha visto superada y ahora sabemos que su desarrollo puede multiplicar en cinco veces la mortalidad de los pacientes que lo desarrollan”, dice el Dr. Herrera.
Aunque la afectación renal es casi siempre un acompañante de otros procesos, está demostrado que diferentes situaciones, como la hipoperfusión, la hipoxia, o diferentes fármacos, facilitan su aparición o repercuten negativamente en su recuperación. Por otra parte, una vez instaurada no existe actualmente ningún tratamiento que influya en su curso, “esto nos deja ante un escenario poco atractivo. Nuestra única posibilidad de actuación radica en evitar que se repita el daño y se impida su resolución. Por esto nuestra estrategia se centrará en detectar precozmente su aparición con el objeto de minimizar nuevas agresiones y, en lo posible, facilitar su recuperación. A esta actuación temprana de detección-prevención es a lo que llamamos resucitación renal”, afirma el Presidente del Comité Científico de la SEMICYUC.
Un beneficio adicional de la detección precoz además de facilitar la recuperación mediante las medidas de prevención comentadas, es la reducción del impacto económico de este problema. Teniendo en cuenta que la lesión renal aguda se presenta en la mitad de los pacientes que ingresan en UCI, se estima que las medidas de prevención pueden disminuir el coste sanitario hasta en un 30%, y este resultado repercutiría positivamente en la calidad asistencial.
“No hay medidas universales que aseguren una correcta prevención, ya que se trata de numerosas actuaciones diferentes que suman a la hora de minimizar el daño. Por ello es importante contar con protocolos o guías terapéuticas que faciliten la protocolización de su manejo. Hace algunos años se publicaron en nuestro país unas guías fruto del esfuerzo conjunto de la SEMICYUC y la SENEFRO, y más recientemente diferentes sociedades internacionales han generado también guías de práctica clínica que abordan específicamente este problema (KDIGO, London AKI Network, etc). Por este motivo, los proyectos que centran la atención de nuestro grupo de trabajo giran principalmente alrededor de la resucitación ”, comenta Manuel Herrera.
Además, añade el Dr. Herrera que “en la mayor parte de nuestros pacientes la función renal aparentemente se normaliza y las cifras de creatinina vuelven a su situación de base, por lo que históricamente se ha considerado que la recuperación era muy buena”. Sin embargo, recientemente se ha comprobado que tras muchos de estos episodios, si se produce aumento de demanda, el riñón no será capaz de darle respuesta, su reserva funcional queda mermada. “Esto supone que el paciente que ha sufrido un episodio de disfunción renal sea más susceptible a una nueva agresión y que la recuperación subsiguiente sea menor. Por ello actualmente ya no hablamos de fracaso renal agudo sino de enfermedad renal pues es un problema que se perpetua en el tiempo y progresivamente puede ir empeorando hasta desembocar en un cuadro de insuficiencia renal crónica”, afirma Herrera.
La grave situación del paciente crítico nefrológico y la necesidad de establecer protocolos de actuación para la prevención y la detección precoz, hacen que desde la SEMICYUC se fomente la visibilidad de esta sección de la medicina intensiva.
“Los intensivistas hemos demostrado que es posible reducir la mortalidad de los pacientes críticos. Ahora nos estamos centrando en mejorar la morbilidad, es decir, que al alta de la UCI el paciente salga con sus funciones orgánicas intactas, a pesar de haber sufrido una enfermedad grave. El trabajo del GTN de la SEMICYUC va en esta línea, detectar precozmente la lesión renal, prevenir el deterioro de la función del riñón y si esta se presenta, darle el soporte adecuado para que sea reversible en el mínimo plazo posible.”, declara el presidente de la SEMICYUC el Dr, Ricard Ferrer Roca.
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