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La diabetes gestacional y los trastornos hipertensivos pueden causar daño endotelial y, a la larga, enfermedad cardiovascular, que deben prevenirse.
Un 9,2 % de las embarazadas desarrollan diabetes gestacional, entre el 6-8 % padecen trastornos relacionados con la tensión arterial que pueden desembocar en estados de preeclampsia y en la temida y grave eclampsia, así como en partos pretérmino espontáneos que, por otra parte, parecen ser un factor independiente de infarto, ictus y enfermedad cardiovascular en general.
Estos datos, procedentes de estudios de diferentes sociedades científicas españolas, podrían hacer girar la nave hacia una clara conclusión: el embarazo es un factor de riesgo -a veces el factor por excelencia- de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, la contundencia de las cifras exige de matizaciones, reflexiones y equilibrios que muestran, efectivamente, una realidad que, no obstante, puede y debe controlarse al finalizar el embarazo.
El objetivo: garantizar y prevenir la salud cardiovascular de las mujeres que han estado embarazadas con el control de los factores de riesgo, ya que un 75 % por ciento de las que han tenido complicaciones durante el embarazo no se someten a un seguimiento médico una vez finalizado el mismo.
“El embarazo no es ni el primer factor de riesgo cardiovascular ni un riesgo cardiovasular en sí mismo. La mujer está preparada para ello fisiológicamente, pero sí es cierto que es un como ‘test de esfuerzo’ porque la somete a un sobreesfuerzo cardiovascular y metabólico durante un periodo de tiempo mantenido”, señala Vicente Pallarés coordinador del Grupo de Trabajo de Hipertensión y Enfermedad Cardiovascular de Semergen, quien insiste en que las raíces del problema pueden asentarse, sobre todo en países occidentales, en el aumento de la edad a la que se tiene el primer hijo junto con los hábitos que se han ido adquiriendo a lo largo de la vida y que favorecen la aparición de factores de riesgo cardiovascular: diabetes mellitus, hipertensión, hipercolesterolemia, obesidad, sendentarismo y tabaquismo, entre otros.
Controlar los citados factores una vez que se ha dado a luz, se hayan o no tenido complicaciones gestacionales, es la idea que ha movido a las sociedades españolas de Cardiología (SEC), Médicos de Atención Primaria (Semergen), Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC), Ginecología y Obstetricia (SEGO), Endocrinología y Nutrición (SEEN), Diabetes (SED) y para el Estudio de la Obesidad (Seedo-SEO) a desarrollar el proyecto Riesgo vascular a partir del 4º trimestre de gestación, título que orienta hacia los retos marcados.
Implicar a todos los actores
Para María Goya, secretaria del Grupo Español de Diabetes y Embarazo de la SEGO y especialista en el Servicio de Ginecología del Hospital Valle de Hebrón, en Barcelona, el hecho de que solo el 30 % de las diabéticas gestacionales acudan a hacerse un control de la glucemia tras el parto (test de sobrecarga oral de glucosa como el que se efectúa durante el embarazo), para determinar si tienen riesgo de diabetes tipo 2, indica que algo no se está haciendo bien en este sentido.
El control de la hipertensión arterial (HTA) en una embarazada que ya era hipertensa está bien protocolizado, considera Pallarés. El problema surge cuando la HTA debuta en la gestación. Los estudios estiman que el riesgo de sufrir alguna enfermedad cardiovascular (infarto o ictus) se multiplica por 1,5-2 en la hipertensión gestacional, por 3 en la preeclampsia, y si, además hay una afectación placentaria y del crecimiento fetal, se multiplica por 4. Lo más grave sería una muerte intrauterina: en esa circunstancia el riesgo cardiovascular de la madre a largo plazo se multiplica por 7, destaca Almudena Castro, coordinadora del Grupo de Trabajo de Diabetes y Obesidad de la SEC. “El evento coronario produce más mortalidad en las mujeres cuando han tenido en el embarazo alguno de estos trastornos, comparadas con aquellas con gestaciones sanas”.
Cuidados toda la vida
Castro, del Hospital La Paz, de Madrid, afirma que los cardiólogos ven a pacientes con ictus o infarto que hace diez o veinte años tuvieron un trastorno de la tensión arterial en el embarazo. “Debemos transmitir a las mujeres que durante el embarazo han sufrido estos estados hipertensivos que deben cuidarse durante toda la vida” y advierte de que los niveles tensionales en estas mujeres, una vez que han dado a luz, “pueden incluso normalizarse, y crear así la falsa ilusión de que están curadas. Esa concienciación debe extenderse a profesionales claves en la prevención, como enfermería, médicos de familia y del trabajo”.
Goya ha recordado que, ahora, a la luz de recientes trabajos publicados, constatamos que “los abortos de repetición y el parto pretérmino espontáneo también constituyen un riesgo cardiovascular. De hecho, el parto pretérmino, entendido por debajo de las 37 semanas, cuando se desencadena de forma espontánea parece producir un proceso similar al de la preeclampsia: promueve la inflamación endotelial que se traduce a su vez en el daño cardiovascular. De igual forma, los estudios sobre los abortos de repetición concluyen que se produce un estado procoagulante que también favorece un mayor riesgo cardiovascular. Así, la Asociación Americana de Cardiología acaba de recomendar que se incluyan estas patologías del embarazo como factores de riesgo cardiovascular independientes”.
Para Irene Bretón, presidenta de la SEEN, “no hay que olvidar que el seguimiento en la gestación en nuestro medio es muy bueno: se identifica a las gestantes con trastornos y se las trata adecuadamente, por lo que la tasa de complicaciones asociadas no es elevada. La cuestión es que hay que continuar con el seguimiento una vez que se ha dado a luz”.
Control simple y orientativo
El embarazo, a su juicio, debe verse como una oportunidad, pues “todo lo que hagamos durante la gestación influye en la salud de la familia”. Bretón apunta que la diabetes gestacional cursa entre el 9 y el 22 % de los embarazos, según los estudios y los criterios diagnósticos empleados, y una de cada dos mujeres con diabetes gestacional desarrollará diabetes tipo 2 transcurridos entre 5 y 10 años después del parto. “La buena noticia es que el 80 % de los casos de diabetes gestacional se pueden controlar solo con dieta. Si asimilas ese cambio alimentario y lo incorporas a tu vida, una vez concluido el embarazo, disminuye mucho ese riesgo”.
Cuando la mujer se queda embarazada se convierte en un ‘bunker hiperprotector’, pero cuando el ‘cordón umbilical se corta’, su salud pasa a un segundo plano, se olvida de ella porque tiene otras preocupaciones, su hijo, que considera prioritarias o vuelve a adquirir hábitos no saludables. Y aquí es donde comienza el problema cardiovascular.
“Las revisiones al año posparto deberían ser casi obligatorias para todas las mujeres que han parido, hayan tenido o no complicaciones en la gestación. Hablamos de exámenes simples, de sangre y orina, que ofrecen información básica sobre su salud cardiovascular. Probablemente, no sea posible que acudan todas, pero si al menos se controlara a las que presentaron alteraciones que, a largo plazo, puedan convertirse en elementos desencadenantes de enfermedad cardíaca o vascular, ya estaríamos realizando una prevención eficaz. Es necesario sensibilizar, solicitar un reconocimiento cardiovascular antes de los 40 años de edad para estratificar el riesgo y detectarlo antes de que al cabo de los años el daño endotelial se llame ictus o infarto”, afirma Pallarés.
El daño a la madre puede traspasar al hijo
Ciertos daños vasculares o lesiones endoteliales incipientes pueden debutar en el embarazo, ligados al desarrollo de patologías típicas de riesgo cardiovascular que, después del embarazo, se mantienen ocultos aunque la enfermedad de base desaparezca después del parto. Pero la alteración endotelial va más allá: el daño en la madre también repercute en el feto y futuro recién nacido, quien puede hasta multiplicar por nueve sus posibilidades de padecer alguna enfermedad cardiovascular (ECV) cuando sea adulto si no sigue las recomendaciones de eliminación y control del riesgo, según María Goya, ginecóloga especializada en diabetes.
Diabetes e hipertensión arterial (HTA) encabezan la lista de trastornos que, en sus fases más avanzadas o graves como la preeclampsia o eclampsia, son capaces de originar lesión endotelial. Pero otros, como la obesidad, inducen el desarrollo de diabetes en el embarazo y pueden perpetuar el riesgo de padecer la misma dolencia años después del parto.
Las alteraciones metabólicas que se producen en la mujer gestante pueden dar lugar a dos situaciones distintas: aumento o disminución de nutrientes que, de nuevo, va a repercutir en la salud del bebé y del futuro niño y adulto.
La presidenta de los endocrinólogos españoles alude a que “tanto la restricción como el exceso de nutrientes que recibe el feto a través de la madre programan el metabolismo del bebé hacia un mayor riesgo cardiovascular en la edad adulta, en torno a los 50 años”; de ahí la importancia de mantener un peso saludable y equilibrado en la gestación.
marzo 13/2019 (diario médico)
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