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La fototerapia no siempre aumenta el riesgo de cáncer pediátrico, según dos nuevos estudios extensos publicados el Pediatrics. Dada la índole equívoca de los resultados, los autores y editorialistas recomiendan tener precaución.
En los dos estudios se utilizó un abordaje mediante Macrodatos o Big data para evaluar la cuestión, pero si bien uno reveló un vínculo estadísticamente significativo entre la fototerapia y el cáncer pediátrico, el riesgo absoluto se mantuvo pequeño; el otro estudio también demostró un vínculo, pero los resultados perdieron el valor estadísticamente significativo después del ajuste con respecto a factores de confusión.
«Nuestros resultados respaldan la necesidad de que los médicos tomen en cuenta la fototerapia, al igual que lo hacen con la mayor parte de los demás tratamientos (es decir, como un procedimiento que tiene ventajas al igual que riesgos potenciales) y que limiten la utilización de la fototerapia a los lactantes en quienes el equilibrio beneficio/riesgo tiene más probabilidades de ser favorable», señalan la Dra. Andrea Wickremasinghe, del Departamento de Pediatría de la Universidad de San Francisco en California y de Kaiser Permanent Northern California, en Santa Clara, y sus colaboradores, en el primer estudio publicado en Pediatrics.
La fototerapia ha sido por mucho tiempo el tratamiento estándar de la hiperbilirrubinemia en recién nacidos, que cuando es grave y no se trata causa secuelas como sordera y daño cerebral (kernicterus o ictericia nuclear). La prescripción de fototerapia ha aumentado en los últimos años, lo cual tal vez se ha debido a una mejor identificación de los lactantes con hiperbilirrubinemia, el temor al kernicterus y la suposición general de que la fototerapia es inocua aunado al uso de unidades de fototerapia en el domicilio.
Desde la década de 1970, la fototerapia se ha vinculado a daño al DNA. Sin embargo, estudios epidemiológicos han demostrado resultados contradictorios por lo que respecta a los vínculos con el cáncer.
En el segundo estudio publicado en Pediatrics, se analizó de manera retrospectiva el impacto tardío de presentar hiperbilirrubinemia o uso de fototerapia (LIGHT). El Dr. Thomas Newman, maestro en salud pública, de los Departamentos de Pediatría y Epidemiología y Bioestadística, en la Universidad de San Francisco y en la División de Investigación, del Kaiser Permanente Northern California, en Oakland, y sus colaboradores analizaron datos de 499 621 niños nacidos a las 35 o más semanas de gestación, en la red de hospitales de Kaiser Permanente Northern California entre 1995 y 2011. En el análisis se incluyeron tanto la fototerapia intrahospitalaria como la aplicada en el domicilio.
En general, el empleo de fototerapia aumentó desde 2,7% en 1995 hasta 15,9 % en 2011. Debido a este incremento, la mediana del tiempo de seguimiento fue más breve para los que recibieron fototerapia (6,2 ± 4,3 años) en comparación con los que no la recibieron (8,3 ± 5,2 años).
Durante el seguimiento, a 711 niños se les diagnosticó cáncer, entre ellos, 60 de los expuestos a fototerapia (24,6 por 100 000 años-persona) y 651 entre los que no recibieron fototerapia (17,2 por 100 000 años-persona).
Los recién nacidos que recibieron fototerapia tuvieron tasas más altas de cualquier tipo de leucemia (razón de tasas de incidencia [IRR]: 2,1; p = 0,0007), leucemia no linfocítica (IRR: 4,0; p = 0,0004) y cáncer hepático (IRR: 5,2; p = 0,04) en comparación con los niños no expuestos.
Sin embargo, después del ajuste con respecto a las concentraciones de bilirrubina, trastornos cromosómicos, anomalías congénitas y otros posibles factores de confusión, el vínculo entre la fototerapia y el cáncer perdieron el valor estadísticamente significativo.
El síndrome de Down fue uno de los factores de riesgo más potentes para el cáncer y la leucemia. Otros factores vinculados a un incremento del riesgo de cáncer fueron peso al nacer alto, puntuación en la calificación de Apgar a los 5 minutos menor a 7, así como otras anomalías cromosómicas y congénitas.
«Por consiguiente, la interrogante principal es si la interrelación se debe por completo a los factores de confusión, es decir, a uno o más factores que producen tanto fototerapia como cáncer (y sobre todo leucemia)», señalan los autores. Hacen notar, por ejemplo, que el síndrome de Down está muy vinculado tanto a la leucemia como a la fototerapia.
A pesar de la posibilidad de que los factores de confusión pueden explicar parte de la interrelación, los autores de todas maneras señalan un incremento temprano «marcado» en la leucemia no linfocítica y recomiendan tener cautela en relación con el uso de fototerapia, al menos en pacientes pediátricos con más riesgo de cáncer, como aquellos con síndrome de Down.
«La probabilidad de que el riesgo supere al beneficio es mayor en los niños con síndrome de Down, cuyo riesgo basal mucho más alto de leucemia podría dar por resultado que los médicos más cautelosos incrementen el umbral de tratamiento para iniciar la fototerapia en estos pacientes, pese al hecho de que aún no se ha demostrado que la relación entre la fototerapia y el cáncer sea causal», señalan el Dr. Newman y sus colaboradores.
Incremento de la incidencia de cáncer en pacientes pediátricos
En el estudio del impacto tardío de la fototerapia en California (CLIPS), realizado por la Dra. Wickremasinghe y sus colaboradores, los autores analizaron datos de 5 144 849 lactantes nacidos a las 35 o más semanas de gestación, en los hospitales de California entre 1998 y 2007. Utilizaron datos de la Oficina de Planificación de Salud y Desarrollo Estatal de California y datos administrativos vinculados a los códigos de facturación y registros de alta hospitalaria para identificar a los niños que habían recibido fototerapia y a aquellos con diagnóstico de cáncer antes de su primer cumpleaños.
Al igual que en el estudio realizado por el Dr. Newman y sus colaboradores, los investigadores del estudio CLIPS determinaron que el empleo de fototerapia aumentó durante el periodo del estudio, ascendiendo desde 2,9 % en 1998 hasta 4,4 % en 2007
En general, a 1100 lactantes se les diagnosticó cáncer, de estos, 58 tenían el antecedente de fototerapia (32,6 por 100 000) y 1042 sin antecedente de fototerapia (21,0 por 100 000)
El análisis de propensión ajustada, que comprendió potenciales factores de confusión asociados a la fototerapia, demostraron un vínculo estadísticamente significativo entre la fototerapia y el cáncer en general (odds ratio ajustadas [aOR]: 1,4; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 1,1 – 1,9), la leucemia mieloide (aOR: 2,6; IC 95 %: 1,3 – 5,0) y el cáncer renal (aOR: 2,5; IC 95 %: 1,2 – 5,1).
Al igual que en el estudio LIGHT (Impacto tardío de presentar hiperbilirrubinemia o uso de fototerapia), los niños con síndrome de Down al parecer tuvieron mucha vulnerabilidad a los efectos perjudiciales relacionados con la fototerapia. «El incremento del riesgo absoluto ajustado con respecto a la propensión marginal para el cáncer después de la fototerapia fue mucho más alto para los lactantes con síndrome de Down (77,8/100 000; IC 95 %: -1,2/100 000 a 156,8/100 000, número necesario para dañar a 1285) que para los lactantes sin síndrome de Down (8,1/100 000; IC 95 %: 0,4/100 000 – 15,8/100 000, número necesario para dañar a 12 346)».
Los autores resaltan que la fototerapia ha disminuido la necesidad de exanguinotransfusión, que conllevan un riesgo de mortalidad del 1,9 %. Sin embargo, también señalan que las concentraciones de bilirrubina cercanas al umbral para la exanguinotransfusión suelen ser benignas, y que el número necesario de pacientes a tratar para evitar una transfusión es muy variable.
Ponderando los riesgos y beneficios
En un comentario publicado dentro de la misma edición de la revista Peditrics, la Dra. A. Lindsay Frazier, del Dana-Farber/Boston Children’s Cancer and Blood Disorders Center,en Boston, Massachusetts y sus colaboradores, resaltan la infrecuencia del cáncer pediátrico, lo que limita la capacidad de los investigadores para detectar las relaciones entre factores ambientales, genéticos y otros más que influyen en su desarrollo. Se necesitan series extensas de datos, aunque aún con un abordaje mediante Macrodatos, el número real de casos de cáncer pediátrico sigue siendo pequeño.
No obstante, pese a las desventajas de investigar una enfermedad infrecuente, los comentaristas también advierten que se debe de tener precaución.
«Al final, reconociendo que la información es imperfecta, los pediatras generales y los neonatólogos deben elegir. Estos datos parecen indicar que la fototerapia puede no ser dañina y que antes de “apagar la luz” se deben ponderar los riesgos lo mismo que los beneficios», terminan diciendo.
El estudio realizado por el Dr. Newman y sus colaboradores fue apoyado por una beca de la Agency for Healthcare Research and Quality. El estudio realizado por la Dra. Wickremasinghe y sus colaboradores fue respaldado por una Beca de la Gerber Foundation Novice Research y el Premio de Investigación Perinatal Marshall Klaus de la Academia Americana de Pediatría a la Dra. Wickremasinghe. Los autores de los dos estudios y los comentaristas han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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