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La ausencia de un tratamiento eficaz impulsa la prescripción sin evidencia. Se investiga una vacuna atenuada desarrollada con genética inversa.
«Pocas enfermedades tienen un efecto mayor sobre la salud infantil que la viral del tracto respiratorio inferior». Así comienza una revisión sobre la bronquiolitis que se publica en el último número de «The New England Journal of Medicine«, firmada por Cody Meissner, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Tufts (Estados Unidos). La etiología, la patogénesis y los factores de riesgo se conocen con bastante detalle, pero su abordaje sigue generando controversia.
No existe ninguna terapia curativa y, tal y como afirma el autor del artículo, «la gran mayoría de los niños con bronquiolitis salen bien parados independientemente de cómo se maneje». Es más, «la intensidad de la terapia en los menores hospitalizados muestra una escasa relación con la gravedad de la enfermedad».
Ante este panorama, no es de extrañar que las guías clínicas, como la de la Academia Americana de Pediatría (AAP), no recomienden prácticamente ninguna terapia. Sin embargo, los pediatras siguen recurriendo a opciones sin eficacia probada, como broncodilatadores o, en menor medida, antibióticos. «Para los padres es difícil aceptar que no exista ningún tratamiento eficaz, y el médico prescribe en medio del fragor asistencial», apunta Antonio Martínez-Gimeno, jefe del Servicio de Pediatría del Complejo Hospitalario de Toledo.
La mayoría de las bronquiolitis son de naturaleza benigna, pero hay razones de peso para temer los casos graves. Afortunadamente, aquí es donde se ha avanzado más. «El soporte respiratorio ha mejorado mucho», recalca el pediatra. La consecuencia ha sido la reducción drástica de la mortalidad. Según la revisión del «New England», en los últimos años, «en Estados Unidos, la bronquiolitis por virus respiratorio sincitial (VRS) es responsable de menos de 100 muertes anuales en niños pequeños».
Otro aspecto relevante es que la bronquiolitis grave en la primera infancia se ha relacionada con un incremento del riesgo de asma. No obstante, no está claro si «se debe al virus o a que los niños afectados ya tenían esa tendencia», comenta Martínez-Gimeno.
Virus causantes
Cada vez se conocen más patógenos causantes, aunque la gran mayoría de los casos los produce el VRS. Las características clínicas en función del virus son generalmente indistinguibles, pero se han documentado algunas diferencias en la gravedad de la enfermedad. Por ejemplo, según señala Meissner, «se ha observado que la bronquiolitis asociada a rinovirus puede traducirse en un menor tiempo de hospitalización que la atribuible a VRS».
Patogénesis y terapia
Se desconoce en gran medida cómo logra el VRS evadir o inhibir las defensas de su hospedador. Lo que está claro es que la respuesta inmune que induce puede ser tanto protectora como patogénica y parece haber diferencias funcionales entre la infección inicial en un niño seronegativo y la reinfección. Las reinfecciones se suceden a lo largo de la vida de un individuo. «No sabemos muy bien por qué este virus esquiva la inmunidad, que dura muy poco, pero no se debe a mutaciones. No muta en absoluto», apostilla Martínez-Gimeno.
En cuanto a los tratamientos de soporte, el especialista señala que «lo único que se ha visto -aunque con dudas- que puede disminuir la gravedad es el suero salino hipertónico». Las guías de la AAP señalan que «puede considerarse» su uso porque «puede mejorar los síntomas de la bronquiolitis de leve a moderada si la estancia hospitalaria es superior a tres días (la mayoría no superan las 72 horas)». La asociación pediátrica estadounidense desaconseja recurrir de forma sistemática a radiografía de tórax y análisis viral. Además, indica que no se recomiendan, entre otras terapias, los broncodilatadores, la epinefrina, los glucocorticoides y la fisioterapia torácica.
Vacunas
La búsqueda de una vacuna eficaz se ha convertido en la gran esperanza de los pediatras que se enfrentan cada temporada invernal a la bronquiolitis. Se está desarrollando una vacuna con virus atenuados de administración intranasal basada en la modificación de genes específicos mediante genética inversa. La principal dificultad de este plan radica en la consecución de una adecuada atenuación de la cepa viral.
Asimismo, se estudian vacunas subunitarias, que podrían ser eficaces en paciente seropositivos, pero antes de seguir adelante con esta alternativa debe descartar que la enfermedad se agudice en los receptores seronegativos.
Una tercera estrategia es la inmunización materna durante el embarazo con una vacuna no replicativa. Los resultados de una vacuna generada con una nanopartícula de proteína de fusión recombinante de VRS, publicados en agosto de 2015, muestran seguridad e inmunogenicidad.
enero 14/2016 (Diario Médico)
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