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De tres décadas de noche oscura al momento dulce actual, en el que la supervivencia y la calidad de vida han mejorado hasta tal punto que es muy raro ver a un paciente ingresado. De esta forma se podría resumir la evolución experimentada en el abordaje del mieloma múltiple (MM), que «durante muchos años fue la historia de un fracaso, ya que lo que funcionaba en otras enfermedades hematológicas como la enfermedad de Hodgkin o la leucemia linfoblástica no era efectivo en el MM», explica Juan José Lahuerta, jefe de sección de Hematología del Hospital 12 de Octubre, de Madrid, que ha vivido en primera persona todos y cada uno de estos cambios.
«A partir de 1989, tanto por las remisiones completas que se consiguieron con los trasplantes autólogos como con la introducción de la talidomida, que supuso un nuevo concepto del abordaje tumoral, los avances han sido vertiginosos, hasta el punto de que se podría afirmar que la nueva oncología empezó con el MM. Esta enfermedad ha sido la puerta de entrada a nuevas terapias, nuevos mecanismos de acción y fármacos prácticamente de diseño».
Cambio radical
Aunque cuando comenzó a trabajar con la enfermedad esta revolución se había iniciado, ya existía la opción terapéutica del bortezomib, María Jesús Blanchard, del Servicio de Hematología del Hospital Ramón y Cajal, de Madrid, reconoce que hasta hace poco los especialistas eran reticentes a dedicarse a este tumor, «algo normal, ya que no había opciones terapéuticas, los pacientes fallecían en dos años y, además, tenían muy poca calidad de vida. Pero a partir de 2004 la situación cambió radicalmente y la intensa investigación que se está efectuando en este sentido hace que actualmente el MM sea una enfermedad en la que día a día surgen nuevas posibilidades. Ello permite ofrecer un tratamiento cada vez más personalizado y unas perspectivas que eran impensables hace diez años».
Este cambio de paradigma ha venido de la mano tanto de las nuevas opciones terapéuticas como de los avances en el conocimiento biológico de la enfermedad. «Los estudios del MM están cada vez más dirigidos a ahondar en los estadiajes, las características citogenéticas y los estudios moleculares para analizar las resistencias farmacológicas», señala Blanchard.
Aunque aún queda mucho por hacer en el conocimiento de la oncogénesis del mieloma, Lahuerta destaca que se han conseguido avances importantes como los modelos de selección clonal, que permiten estrategias terapéuticas que han demostrado una alta eficacia.
Respecto a los fármacos disponibles en primera línea, ambos expertos indican que hay dos: lenalidomida y bortezomib (ambos ensayados por el Grupo Español de Mieloma (GEM) en secuencia en el ensayo GEM2010, que han sido claves en la instauración de la estructura actual del tratamiento, secuencial y continuada, y a la que se ha llegado a través de las respuestas encadenadas obtenidas por la introducción de nuevas opciones.
«La fase de inducción consiste en la combinación de varios fármacos; la siguiente es el trasplante; le sigue una consolidación basada también en terapias combinadas y, finalmente, un mantenimiento a largo plazo que hoy por hoy está basado en la lenalidomida utilizada en combinación con otros fármacos. Con esta estrategia conseguimos profundizar en la respuesta antitumoral de manera secuencial y minimizar la selección clonal de resistencias», dice Lahuerta.
Actualmente se está incorporando a la práctica clínica una segunda generación de fármacos de muy amplio espectro. «Ya está en indicación la pomalidomida y otros, como carfilzomib o los nuevos anticuerpos monoclonales, han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA). Su principal aportación es evitar la recaída, ya que han demostrado que, aplicados de forma combinada, aportan más eficacia y tienen un perfil de toxicidad mejor», explica Blanchard.
Alta intensidad
Para Lahuerta, estos fármacos no se deberían usar solo en los pacientes que recaen: «Siempre hay que aplicar una terapia de alta intensidad, la mejor posible que se tenga en ese momento, ya en primera línea, para conseguir desde el principio la mayor eficacia y, cuando la curación sea factible, ir a por ella. La lucha contra el MM es un partido de fútbol en el que el paciente y sus recursos juegan en casa. Hasta hace unos años, el tumor nos goleaba a los 10 minutos. Ahora, nos estamos plantando en el minuto 90 y vamos ganando».
Hace siete años…
De la esperanza a la realidad
En 2008, DM informaba sobre dos nuevas sustancias, bortezomib y lenalidomida, que se perfilaban, en combinación con otras, como la estrategia de futuro frente al mieloma múltiple (MM), algo confirmado siete años después. También se hablaba de que esa pauta implicaría la cronificación, lo que para María Jesús Blanchard es hoy prácticamente una realidad, aunque Juan José Lahuerta prefiere «hablar de curación».
Con la combinación de carfilzomib, lenalidomida y dexametasona, más trasplante, se ha llegado a obtener un 80 % de remisiones completas. Además, en los análisis inmunogenotípicos de altísima resolución se ha observado que las remisiones moleculares son del 100 %. Esto significa que la tasa se ha cuadruplicado, lo que nos coloca en una excelente posición para curar este tumor», advierte Lahuerta.
octubre /2015 (Diario Médico)
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