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La inflamación se reduce de forma considerable, pero el gran reto es la disminución de la neurodegeneración.
El empleo de células madre para tratar la esclerosis múltiple (EM) tiene ya un amplio recorrido en ensayos preclínicos y clínicos. De momento, los resultados no son tan espectaculares como se esperaba o, mejor dicho, como anunciaban los más entusiastas defensores de la medicina regenerativa. No obstante, los logros son indudables, sobre todo en el terreno de la inflamación. En la neurodegeneración, los resultados concuerdan con los de los nuevos (algunos ya no tanto) fármacos: aún no se ha conseguido una terapia con un claro efecto neurorregenerador.
La avanzadilla de los ensayos está constituida por estrategias con células madre hematopoyéticas y mesenquimales. El equipo de Albert Saiz, consultor senior de Neurología del Hospital Clínico de Barcelona, ha participado en ambos tipos de estudios. En su opinión, las dos opciones tienen ventajas e inconvenientes. El empleo de células madre mesenquimales «es más fácil; basta con hacer un aspirado de médula ósea de cresta ilíaca y no se precisa quimioterapia. Las células del paciente se separan, se cultivan, se expanden y se administran, sin que se hayan registrado problemas de seguridad», señala. Sin embargo, los efectos de esta terapia son temporales: «Pensamos que duran algo más de seis meses».
Progresión
En cambio, las células madre hematopoyéticas proporcionan efectos más permanentes, pero requieren «un protocolo agresivo», que incluye la administración de quimioterapia para suprimir el sistema inmune.
Saiz comenta los resultados de un estudio que se publicó en «JAMA» en enero,cuyo primer firmante es Richard Burt, de la Universidad Northwestern, en Chicago, que califica de «espectaculares». Se apreció una mejora significativa y duradera en las escalas de discapacidad y calidad de vida. Participaron 145 pacientes con EM remitente-recidivante que recibieron un trasplante hematopoyético no mieloablativo (es decir, con un régimen de acondicionamiento menos agresivo) y un amplio porcentaje de ellos no experimentaron progresión de la enfermedad y presentaron mejoras en las lesiones captantes de gadolinio en la resonancia magnética.
Sin embargo, un editorial matiza el triunfalismo de los autores de este ensayo abierto y advierte de que la mejora de algunos pacientes podría haberse producido de forma natural.
El equipo de Saiz ha participado en el primer ensayo aleatorizado que ha comparado el trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos con mitoxantrona, publicado en «Neurology» a mediados de marzo. El problema de este trabajo es que, aunque la idea inicial era que fuese un fase III, finalmente solo se pudo contar con 21 pacientes de siete centros de Italia y España. Saiz cree que esta es una de las razones por las que, probablemente, no se apreciaron diferencias en la progresión hacia la discapacidad, aunque sí se redujeron significativamente la actividad de la enfermedad captada mediante resonancia magnética y la tasa anualizada de brotes.
Células Mesenquimales
En cuanto a la investigación con células madre mesenquimales, Óscar Fernández, jefe de Neurología del Hospital Carlos Haya, de Málaga, y miembro del grupo de Enfermedades Desmielinizantes de la Sociedad Española de Neurología, explica que su grupo empezó en 2008 los estudios con células de tejido adiposo.
Desde entonces, los trabajos realizados en diferentes partes del mundo han confirmado que se trata de una terapia segura y que su mecanismo de acción no es reparador, sino inmunomodulador. «También hemos aprendido que no llegan al sistema nervioso central más del 2-3 por ciento de las células», según Fernández.
Los efectos han sido discretos porque, por razones éticas, sólo se ha tratado a pacientes que han fracasado con otras terapias y en fase avanzada. Aun así, se han apreciado mejoras importantes. En un estudio publicado en Lancet, realizado con 10 pacientes con EM y neuritis óptica, mejoró la agudeza visual.
Para avanzar un paso más, se ha puesto en marcha un estudio multinacional, denominado Mesems, en el que participa el Carlos Haya, con pacientes más jóvenes y en fases menos avanzadas. Se espera contar con 160 afectados por EM.
Células iPS, una promesa aún lejana
El cuarteto de células madre potencialmente beneficiosas frente a la esclerosis múltiple lo encabezan las células madre hematopoyéticas y mesenquimales y lo completan las neurales y las de pluripotencialidad inducida (iPS). Estas últimas se encuentran en fase preclínica, mientras que las neurales se han usado en pacientes de forma muy preliminar, por ejemplo, extrayéndolas de fetos.
También se evalúa in vitro y en modelos animales la estrategia regenerativa de activar farmacológicamente las células neurales endógenas, que tendría numerosas limitaciones, pero podría actuar sobre la discapacidad cognitiva en EM.
La esperanza es que estas células tengan un efecto que vaya mucho más allá de la inmunomodulación y permitan la neurorregeneración a través de la generación de oligodendrocitos que lleven a cabo el proceso de remielinización. Pero, hoy por hoy, es tan sólo una promesa.
«Las iPS serían el futuro. Con ellas se intentan obtener células mucho más primitivas», precisa Óscar Fernández. Sin embargo, añade que «el camino es lento», entre otras cuestiones porque todavía no se ha conjurado el riesgo de desarrollo de tumores.
Albert Saiz coincide con el neurólogo del Hospital Carlos Haya en que, de momento, no va a haber un cambio de paradigma, a pesar de que las actuales terapias celulares sólo actúen sobre los síntomas y no frenen el curso natural de la patología.
Saiz apunta que hay que tener en cuenta que la regeneración debe acompañarse de cambios en el sistema inmune aberrante. «Hay dos mecanismos presentes en la EM. En una lesión medular las iPS podrían restablecer la conexión perdida, pero en la EM también hay mecanismos de inmunidad que participan en la neurodegeneración».
abril 9/2015 (Diario Médico)
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