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El pico de troponina en los primeros tres días después de la cirugía no cardiaca se asocia fuertemente con la mortalidad a los 30 días, según datos del estudio internacional Vision (Vascular Events in Noncardiac Surgery Patients Cohort Evaluation), que se publica en The Journal of the American Medical Association (doi:10.1001/jama.2012.5502). El trabajo ha evaluado las complicaciones más importantes después de la cirugía no cardiaca en 15 133 pacientes de los 40 000 reclutados.
España ha tenido un papel muy relevante en el estudio Vision, impulsado por la Universidad McMaster de Hamilton (Canadá): los hospitales Gregorio Marañón, de Madrid, y San Pablo, de Barcelona, han aportado aproximadamente 4000 de los 40 000 pacientes reclutados.
Los objetivos del trabajo son diversos. Uno de ellos, que es el publicado ahora, es una mejor determinación de la utilidad de las troponinas como herramienta de diagnóstico precoz, especialmente cuando se usan de una manera seriada y con independencia de que el paciente tenga o no síntomas. En función de los resultados, los autores proponen que los umbrales de diagnóstico deben modificarse: uno de cada once pacientes con valores de 0,03 a 0,29 ng/mL, considerados poco importantes en la actualidad, muere a los 30 días después de la cirugía. Sin embargo, no se conoce con exactitud el umbral óptimo de troponina para predecir la mortalidad después de la cirugía no cardiaca.
Dentro de algún tiempo se publicará una estimación de la mortalidad a 30 días de los pacientes quirúrgicos en función de la presencia de diferentes antecedentes de riesgo.
Regla de predicción
Asimismo, se pretende elaborar una regla de predicción clínica para tratar de identificar mejor qué aspectos clínicos y del propio paciente se asocian con un incremento del riesgo de mortalidad, para que en la visita preoperatoria pueda identificarse a los pacientes que precisan de una monitorización más estrecha al tener mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares.
Para Gerard Urrutia, del Servicio de Epidemiología Clínica del Hospital San Pablo de Barcelona-Centro Cochrane Iberoamericano, los 40 000 pacientes reclutados en todo el mundo para el estudio le dan una gran potencia de análisis para responder a preguntas que no pueden contestarse con precisión en estudios más pequeños.
«Los datos publicados ahora son un primer análisis en el que se evalúa la utilidad diagnóstica de las troponinas, un parámetro sanguíneo muy sensible que se utiliza habitualmente para detectar episodios cardiovasculares. Muchos de ellos, cuando no se acompañan de sintomatología, tienen el riesgo de pasar desapercibidos, especialmente en el paciente quirúrgico: debido a la anestesia y la sedación que reciben para aliviar el dolor de la cirugía, su umbral del dolor es muy bajo y, aunque tenga un infarto, muchas veces no lo siente», ha advertido.
Y ha recordado que la medición de troponina se realiza con sospecha de infarto y los resultados suelen confirmar tal sospecha, pero no se aplica en pacientes asintomáticos. «Por eso, como muchos pacientes operados tienen infartos pero están asintomáticos, no se pide la prueba, no se detecta el infarto y tienen peor pronóstico, con una tasa de mortalidad relativamente alta. En este estudio, al utilizar la troponina seriada se ha demostrado que el número de infartos silentes es mayor de lo que se estimaba y, por tanto, el uso de estas pruebas puede ser una herramienta clínica muy útil, sobre todo en pacientes que, a priori, puedan ser de alto riesgo por la edad o por antecedentes u otros factores. Por este motivo, quizá no tenga que hacerse de manera indiscriminada en todos los pacientes que se operan», ha recomendado.
Por último, los resultados de Vision señalan la necesidad de profundizar en estrategias de tratamiento precoz y efectivo en los pacientes con niveles de troponina elevados y que sufren infartos. El Hospital de San Pablo, en este sentido, también está participando en el estudio Poise-2, que evalúa la eficacia y seguridad de la aspirina y la clonidina en la prevención de los acontecimientos cardiovasculares en estos pacientes quirúrgicos.
junio 22/2012 (Diario Médico)
P. J. Devereaux, Matthew T. V. Chan, Pablo Alonso-Coello, Michael Walsh, Otavio Berwanger, Juan Carlos Villar. Association Between Postoperative Troponin Levels and 30-Day Mortality Among Patients Undergoing Noncardiac Surgery. JAMA. 2012;307(21):2295-2304.
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