Los adultos mayores que tomaron ácido acetilsalicílico (aspirina) en dosis bajas todos los días para la prevención primaria no tuvieron una reducción en el riesgo de sufrir los primeros ictus en un gran ensayo aleatorizado que los siguió durante aproximadamente 5 años.
No obstante, aquellos que tomaron ácido acetilsalicílico (100 mg/día), en comparación con el placebo, mostraron un aumento significativo de 38% en el riesgo de hemorragia intracraneal. Las tasas de ictus isquémico y hemorrágico fueron similares entre los grupos de ácido acetilsalicílico y de control.

Los eventos de exceso de sangrado por hemorragia intracraneal incluyeron ictus hemorrágico, pero también sangrados durales y subdurales característicos de un traumatismo craneoencefálico, como las caídas, informaron los investigadores, según su análisis secundario del ensayo ASPREE. Los hallazgos se aplicaron independientemente de la edad, el sexo o los factores de riesgo cardiovascular.
Este estudio, como cualquier otro, ha empañado el valor del ácido acetilsalicílico como factor de protección frente a eventos cardiovasculares en personas sin antecedentes de ictus o cardiopatía clínica. Se suma a años de ensayos aleatorizados y metanálisis que sugieren que los beneficios que pueda aportar en la prevención primaria se ven contrarrestados por un mayor riesgo de hemorragias graves.
Los principales resultados clínicos de ASPREE, informados en una serie de artículos en 2018, incluyeron el fracaso en demostrar que el uso de ácido acetilsalicílico en dosis bajas para la prevención primaria puede prolongar la sobrevida sin discapacidad física o mental durante cinco años.[3] El ensayo también vio asociaciones significativas entre el uso de ácido acetilsalicílico diario y el riesgo de sangrado mayor, especialmente sangrado gastrointestinal superior y muerte por cualquier causa.
El ensayo, llevado a cabo en Australia y los Estados Unidos, ingresó a 19.114 personas de la comunidad con edades iguales o mayores a 70 años o al menos 65 años para los participantes en los Estados Unidos que se identificaron como negros o hispanos.
Los participantes del grupo de ácido acetilsalicílico de ASPREE experimentaron 20ictus isquémicos menos con la compensación de 29 eventos de sangrado por hemorragia intracraneal adicionales, de acuerdo con un informe sobre el análisis secundario publicado el 26 de julio en JAMA Network Open, con el autor principal, Dr. Geoffrey C. Cloud, de la Monash University en Melbourne, Australia.
Aunque en términos absolutos hubo un pequeño número de eventos hemorrágicos y no hemorrágicos, «numéricamente, los eventos hemorrágicos superaron cualquier posible prevención de eventos isquémicos», dijo a Medscape Noticias Médicas el autor principal, Dr. John J. McNeil, Ph. D., de la misma institución.
Riesgos a corto y largo plazos
ASPREE, que cuenta con una gran población de personas mayores, combinado con los otros estudios que sugieren poca o ninguna ventaja del uso de ácido acetilsalicílico en la prevención primaria, observó el Dr. McNeil, «cuestiona si hay mucho fundamento para prescribirlo por un beneficio a largo plazo, o un beneficio que podría no ser evidente durante años después, cuando hay tantos riesgos que se presentan a corto plazo».
De hecho, ASPREE respalda la recomendación de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) del año pasado contra la prescripción de rutina de ácido acetilsalicílico en dosis bajas para la prevención primaria o cualquier prescripción de este tipo en adultos de edades iguales o mayores a 60 años, señala el informe publicado.
Se produjo un primer ictus en 4,7 % de los que recibieron ácido acetilsalicílico y en 4,6% de los que recibieron placebo, sin una diferencia estadísticamente significativa; tampoco hubo diferencias significativas en las tasas de ictus isquémico, ictus hemorrágico o ictus mortal.
Los riesgos de sangrado por hemorragia intracraneal fueron 1,1 % y 0,8 % para los que recibieron ácido acetilsalicílico y placebo, respectivamente (p = 0,03).
«Creo que esto es parte del rompecabezas», comentó a Medscape Noticias Médicas el Dr. Jeffrey S. Berger, quien no formó parte del estudio. «Establece claramente» el riesgo para la prevención primaria de la complicación más temida del uso de ácido acetilsalicílico, el ictus hemorrágico.
«Cuando se juntan todos los datos, creo que el uso de ácido acetilsalicílico para la prevención de un primer infarto al miocardio o ictus es marginalmente efectivo. Pero eso debe equilibrarse con el riesgo potencial y este estudio ilustra claramente la importancia de ese riesgo», reflexionó el Dr. Berger de NYU Langone Hospitals y director del Centro para la Prevención de Enfermedades Cardiovasculares de la Facultad de Medicina Grossman de la New York University, en Nueva York, Estados Unidos.
El beneficio del ácido acetilsalicílico «no es tan alto como antes» en una época en la que existen tantas terapias efectivas que reducen el riesgo coronario y neurovascular, observó el Dr. Berger. «Si bien su riesgo absoluto es bajo, el beneficio absoluto también es bastante bajo».
Para las poblaciones que han sido estudiadas, agregó, «el beneficio del uso de ácido acetilsalicílico para la prevención de un primer infarto al miocardio o ictus no supera su riesgo».
Según el Dr. McNeil, una de las características importantes del análisis es la separación de las hemorragias intracraneales por ictus y las no intracraneales según su localización anatómica.
Un «riesgo no reconocido»
Las hemorragias intracraneales en general, así como las hemorragias subdurales, extradurales y subaracnoideas supuestamente causadas por traumatismos, fueron más frecuentes en el grupo de ácido acetilsalicílico, pero las diferencias no llegaron a ser estadísticamente significativas con tasas de incidencia tan bajas.
El sangrado subdural, extradural y subaracnoideo «comúnmente es causado por traumatismos craneoencefálicos por caídas», por lo que las personas mayores tienen más riesgo que los adultos más jóvenes, observó.
«Estamos destacando un riesgo no reconocido del uso de ácido acetilsalicílico: esta totalidad de hemorragias intracraneales», dijo el Dr. McNeil. «En las personas mayores sabemos que el riesgo de sangrado es alto y sabemos que el riesgo de traumatismo craneoencefálico también. Si se junta todo, se trata de un aumento estadísticamente significativo que los médicos deben tener en cuenta».
De la población del ensayo (56 % mujeres, edad media: 74 años), 9.525 participantes fueron asignados a ácido acetilsalicílico diario y 9.589 a placebo y se les siguió por una mediana de 4,7 años.
A pesar de que no hubo diferencias estadísticamente significativas para todos los ictus o ictus isquémicos o ictus hemorrágicos por separado, los hazard ratios para el riesgo de sangrado por hemorragia intracraneal, incluido el ictus hemorrágico, aumentaron significativamente en el grupo de ácido acetilsalicílico y tendieron al alza para el sangrado por hemorragia intracraneal sin ictus:
Todos los ictus: 0,97 (intervalo de confianza [IC] de 95 %: 0,79 a 1,18; p = 0,04).
Ictus isquémico: 0,89 (IC 95%: 0,71 a 1,11; p = 0,28).
Ictus hemorrágico: 1,33 (IC 95 %: 0,87 a 2,04; p = 0,19).
Todo el sangrado por hemorragia intracraneal: 1,38 (IC 95 %: 1,03 a 1,84; p = 0,03).
Sangrado por hemorragia intracraneal sin ictus: 1,45 (IC 95 %: 0,98 a 2,16; p = 0,07).
«Creo que la comunidad científica realmente tiene mucho que aprender sobre el uso de la medicina basada en la precisión para determinar quién debería estar en una terapia como la del uso de ácido acetilsalicílico», apuntó el Dr. Berger.
«En mi opinión», agregó, «¿por qué con un fármaco como este, que sabemos cómo funciona, no podemos medir la actividad plaquetaria» de la misma manera que se miden la presión arterial y los lípidos para guiar el tratamiento farmacológico?
El Dr. Berger prevé un momento «en un futuro cercano en el que seremos capaces de medir la actividad plaquetaria o la genética plaquetaria y decirnos quién se beneficiaría de un fármaco como ácido acetilsalicílico».
El campo no necesita otro ensayo de ácido acetilsalicílico de prevención primaria de base amplia, dijo. «Necesitamos comenzar a pensar en cómo funciona el fármaco y elegir sabiamente a nuestras poblaciones».

agosto 04, 2023 |Medcenter Medscape

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