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Los asmáticos leves intermitentes, sin exacerbaciones y con un tratamiento de baja intensidad con corticoides inhalados, son los que mejor puede manejar el médico de familia, según se ha puesto de manifiesto en un curso organizado por el Colegio de Médicos de Cantabria. Si el enfermo se descompensa o los brotes aumentan, es el momento de derivarlo.
El paciente asmático complejo supone «todo un reto para el médico de familia», pero su manejo ha de ser en primaria, porque muchas veces, con un tratamiento de «baja intensidad» está bien controlado y hace una vida casi normal. «Cuando se observa que la enfermedad no progresa, primaria puede atender perfectamente a niños y adultos, aunque el asma infantil y juvenil debería estudiarse para conocer su causa, y así corregir la evolución de la enfermedad de manera natural, lo que no se puede hacer en la consulta de primaria».
Así se ha expresado Fernando Rodríguez Fernández, jefe del Servicio de Alergología del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, de Santander, que ha participado en el curso Aspectos prácticos en Alergología para atención primaria, organizado por el Colegio Oficial de Médicos y dirigido por Miguel Añó, director del Centro Médico Alergocantabria.
Sin exacerbaciones
El control precoz del paciente con asma bronquial es clave para evitar un mal control clínico a lo largo de su vida. «En el asma no hay enfermedades, sino enfermos. El asmático es un paciente variopinto; cada uno reacciona a su modo, y mientras que hay sujetos que responden muy bien al tratamiento, existen otros muy complejos que suponen un reto diagnóstico y de tratamiento que les aporte una buena calidad de vida», ha destacado Rodríguez.
¿Cuáles serían entonces los cuadros de mejor manejo para el médico de familia?. La respuesta del jefe de servicio de Valdecilla no deja lugar a la duda: «Principalmente, aquellos asmáticos leves intermitentes, que solemos llamar «dóciles y sin exacerbaciones, y que con un tratamiento de baja intensidad con corticoides inhalados, que es la terapia más baja utilizada en asma, responden bien. En caso contrario, si ve que el enfermo se descompensa o que los brotes asmáticos aumentan con una progresión creciente de los síntomas y del tratamiento, ese es el momento de indicar la derivación a especializada».
Rodríguez y Añó han coincidido en que todavía queda mucha corticofobia en la sociedad, a pesar de ser un tratamiento «muy bueno para el control del asma bronquial por vía inhaladora. Los nuevos inhaladores están muy perfeccionados y son extraordinariamente seguros. Han supuesto un cambio drástico en el manejo de la enfermedad y, aunque favorecen su alivio, no ayudan a remediar la causa ni la erradican. El control del asma se limita a cuando el paciente usa el inhalador», han destacado los dos especialistas.
Añó ha precisado, no obstante, que hay asmas alérgicos que pueden erradicarse con inmunoterapia y con tratamientos ambientales, entre otras terapias. «Hay que conseguir que el paciente esté estable, y darle una medicación controladora que le permita al individuo llevar una vida normal. De ahí que sea decisivo saber cuándo y cómo dar la terapia, cuánto tiempo y por qué vía de administración», ha observado el director del curso.
Mantenimiento
Aunque a veces es necesario mantener durante años el tratamiento, la mayoría de las veces se ha de regular la dosis de mantenimiento de forma progresiva, bien subiéndola o bajándola de acuerdo a la evolución. «En alergia, los más utilizados son los corticoides inhalados para el tratamiento del asma bronquial persistente, que deben ser modificados en el tiempo, pues el grado de afectación del paciente no es el mismo todo el año. No estamos igual de influidos por los ácaros, el polen o los hongos a lo largo del año», ha advertido.
No obstante, Añó ha precisado que en alergia, cuando la causa desencadenante del asma son los alérgenos, lo que habrá que hacer es tratar de forma paralela la causa «y no quedarnos a medias. De hecho, a medida que tratamos la causa, la dosis de medicación que diariamente se administra el paciente, porque la necesita, va a ir disminuyendo», ha añadido.
A juicio del responsable del curso, muchos pacientes en tratamiento crónico -más de seis meses- con corticoides se verían beneficiados en el caso de someterse a un buen estudio alergológico. «Únicamente con detectar y evitar lo que les está produciendo la inflamación de las vías respiratorias, les desaparecerían las crisis frecuentes de asma», ha manifestado el experto.
Diferenciar bien la alergia de otras reacciones a fármacos
Isabel Jiménez, médica adjunta del Servicio de Alergología de Marqués de Valdecilla, ha hablado sobre las alergias a fármacos, en donde, a su juicio, lo más importante es que el médico de primaria seleccione y diferencie bien, de acuerdo a unos criterios básicos, «entre la patología alérgica y las reacciones medicamentosas adversas de otro tipo no relacionadas con una alergia propiamente dicha».
«Lo fundamental a la hora de derivar es seleccionar correctamente a aquellos pacientes en los que se establece, en primer lugar, una sospecha alérgica clara y bien definida, dado que van a necesitar un tratamiento con medicamentos de primera línea, como es el caso de las penicilinas, que es una causa muy frecuente de alergia, o también los antiinflamatorios. Afortunadamente, el médico de familia cada vez está mejor formado en este ámbito», ha destacado.
En suma, los criterios básicos de la derivación a la consulta de especializada consisten, en cualquier caso, en que «la sospecha sea clara de una reacción medicamentosa alérgica; que la reacción alérgica lo sea en fármacos que el paciente vaya realmente a necesitar en su tratamiento clínico de base; y, por último, que el médico de familia observe una reacción con riesgo vital. Con todo, el médico y el pediatra de primaria tienen una muy buena formación, y cada vez seleccionan y derivan mejor los pacientes a la consulta hospitalaria», ha comentado Jiménez.
mayo 1/2012 (Diario Médico)
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