nov
14
Medir los niveles de triglicéridos y actuar en consecuencia forma parte de la rutina asistencial, sin embargo, un nuevo estudio que se ha presentado en la Reunión científica de la Asociación Americana del Corazón (AHA) hace plantearse esta práctica.
El estudio ha analizado a 10 000 participantes con diabetes que presentaban niveles elevados de triglicéridos y fueron tratados con pemafibrato, un fármaco modulador selectivo de receptor alfa activado por proliferador de peroxisomas (PPARa o fibrato), cuyo uso está autorizado en Japón, entre otros países asiáticos.
El ensayo ha demostrado que el fármaco cumple su función: redujo los triglicéridos en un 26 % frente a lo conseguido con placebo. Sin embargo, pone en sofa el papel de esa bajada de triglicéridos en la prevención de los eventos cardiovasculares, pues no se encontró que redujera infartos, ictus o muertes por causa cardiovascular en un periodo de cinco años.
Los datos de este estudio abonan una controversia previa que saltó a la palestra en 2020 con otro ensayo (Strength), donde los ácidos grasos omega-3 mostraron una reducción de un 20 % en los triglicéridos sin beneficio en los eventos clínicos. Un año antes, el ensayo Reduce-IT sí mostró con icosapent etílico que el mismo recorte de triglicéridos tenía una disminución significativa en eventos cardiacos.
En el estudio que se acaba de presentar, denominado Prominent, se recopilaron datos de 10 497 pacientes con diabetes tipo 2, niveles de triglicéridos entre 200 y 499 mg/dL y de colesterol HDL de 40 mg/dL o menos. Un 96 % de los pacientes estudiados (dos tercios de ellos tenían enfermedad cardiovascular aterosclerótica o ECVA) recibían estatinas. La hemoglobina glicosilada era del 7,3 %.
Beneficio en hígado graso no alcohólico
Los resultados, que se presentaron en la reunión científica coincidiendo con su publicación en The New England Journal of Medicine, indicaron en los pacientes que recibieron pemafibrato una clara reducción de los triglicéridos (26,2 %) y un aumento del colesterol HDL (5,1 %), pero no redujeron eventos ni muertes cardiovasculares. Además, los que recibieron el fármaco tuvieron una mayor incidencia de alteraciones renales y tromboembolismo venoso y menor de hígado graso no alcohólico
Para la primera firmante del estudio, Aruna Pradhan, de la División de Medicina Cardiovascular del Hospital Brigham and Women’s, en Boston. «Estos resultados son a la vez desconcertantes y clínicamente importantes».
El autor principal del trabajo, Paul Ridker, director del Centro de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares en el Brigham, reflexiona sobre ello: «Estudiamos una población de pacientes de alto riesgo, y la mejor línea de tratamiento para ellos sigue siendo una cuestión abierta. A diferencia de los estudios sobre fibratos realizados hace una década, nuestro ensayo se realizó en una época en la que casi todos los participantes tomaban tratamiento con estatinas, por lo que la relevancia de la reducción de los triglicéridos en la práctica médica contemporánea sigue siendo incierta».
Los autores destacan la acción beneficiosa del pemafibrato sobre el hígado graso no alcohólico y sugieren que necesitarán nuevos trabajos que intenten replicarla.
En opinión de Salim S. Virani, de la Sección de Investigación Cardiovascular de la Facultad de Medicina Baylor, en Houston, según expone en un editorial en The New England, “la falta de eficacia a pesar de la disminución de los triglicéridos puede deberse en gran medida a la falta de una disminución general del nivel de apolipoproteína B”.
El cardiólogo también opina, como sugieren los propios autores del trabajo, que “al estimular la actividad de la lipoproteína lipasa, el pemafibrato puede haber conducido a una mayor eficiencia en la conversión de las lipoproteínas remanentes en LDL. Así, los niveles de colesterol remanente disminuyeron, pero a costa de aumentar los niveles de colesterol LDL y apolipoproteína B en plasma, sin que se produjera ningún cambio global en los niveles de colesterol no HDL”. Por ello, apostilla que para que las terapias que reducen los niveles de triglicéridos sean eficaces, “probablemente tengan que contar con mecanismos que aumenten la eliminación de las partículas de colesterol de las lipoproteínas remanentes ricas en triglicéridos, en lugar de limitarse a convertir las lipoproteínas remanentes en LDL”. De nuevo, el mecanismo podría ser una reducción de los niveles de apolipoproteína B.
Otro mensaje que puede aprovecharse del trabajo en opinión de Virani es que “los fibratos no deberían utilizarse para reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas entre los pacientes tratados con estatinas, aunque pueden tener un papel en la disminución del riesgo de pancreatitis asociada a la hipertrigliceridemia grave y quizás a la enfermedad del hígado graso no alcohólico”.
Y para el autor principal del estudio, Paul Ridker, el aprendizaje de este trabajo es más escueto, pero claro: «Lo que Prominent nos enseña, una vez más, es que no podemos saber la verdad sin grandes ensayos clínicos aleatorizados controlados con placebo».
noviembre 13/2022 (Diario Médico)
Comments
Noticias anteriores a 2010
Suscripción AL Día
