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Alberto García Salido, intensivista pediátrico en el Hospital Infantil Niño Jesús, de Madrid. Jesús, narra el reto de enfrentarse a una enfermedad desconocida en pediátricos con COVID-19 grave.
La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Infantil Niño Jesús (Madrid) ha atendido durante la primera fase de la pandemia a 26 niños con complicaciones graves asociadas a la infección por coronavirus, el mayor número de pacientes pediátricos atendidos de las UCI españolas. A partir de esa experiencia, estos especialistas del Niño Jesús han publicado nueve artículos en revistas internacionales y nacionales sobre complicaciones graves asociadas a la infección por SARS-CoV-2 en niños.
Entre otros trabajos, en España han sido pioneros en la publicación de la experiencia sobre paciente pediátrico grave a causa de la COVID-19 y han descrito por primera vez el síndrome inflamatorio multisistémico temporalmente relacionado con SARS-Cov-2.
Uno de estos investigadores, el intensivista pediátrico Alberto García Salido, hace balance de su experiencia en la batalla contra el SARS-CoV-2 desde este hospital infantil de referencia en España. Se ha aprendido mucho, pero todavía persisten muchas incógnitas sobre el comportamiento del virus, también en los menores.
PREGUNTA. ¿Cómo ha sido enfrentarse a la COVID-19 en la UCI del Niño Jesús?
RESPUESTA. A finales de marzo en Madrid se distribuyó la asistencia pediátrica en dos hospitales: La Paz y el Niño Jesús. Lo que hemos visto en nuestro hospital es que la inmensa mayoría de los niños se curaban sin tratamiento alguno en su domicilio, y los pocos que ingresaban a causa del coronavirus recibían tratamiento de soporte. En cuidados intensivos había pocos casos descritos de manera global y todavía menos en cuanto al comportamiento del paciente crítico. Hasta principios de abril vimos algunos pocos cuadros respiratorios, que se asemejaban a lo visto en población adulta, con buena evolución y respuesta al tratamiento, fundamentalmente de soporte. Pero a partir del 10 de abril empezamos a ver un cuadro clínico que no había sido escrito por ningún artículo ni comunicación con inflamación multisistémica, que parecía comportarse como una especie de enfermedad de Kawasaki o shock, pero no acaba de cumplir con sus características.
P. ¿Cómo detectar o identificar algo que no se ha visto antes?
R. El ojo clínico de los pediatras que realizan la primera asistencia, ya sea en el centro de salud o en los hospitales, nos permitió un tratamiento precoz. Sin tener un conocimiento previo sobre qué hacer resultó efectivo el tratamiento inmunomodulador, con corticoides o inmunoglobulinas para frenar la respuesta inmunitaria. A partir de entonces, cada dos o tres días, comenzamos a ver pacientes con estas características. Hasta que a finales de abril se describe un Reino Unido un cuadro en niños semejante al que estábamos viendo nosotros.
P. ¿Qué supuso saber que en otros lugares estaban viendo lo mismo?
R. Nos dio cierta tranquilidad comprobar que nuestra observación clínica no era errónea y que el tratamiento en Reino Unido se parecía mucho al nuestro. A partir de ahí se comunica en España la existencia de este cuadro y aparecen comunicaciones de otros países como Italia, Francia, Suiza o Estados Unidos. Todos hemos actuado de forma similar sin hablar entre nosotros. Nosotros atendimos a 16 pacientes con este síndrome multisistémico. Es evidente que al paciente 16 no lo tratas igual que al primero, gracias al conocimiento que has adquirido.
P. ¿Qué pronóstico tienen los pacientes pediátricos ingresados en la UCI por complicaciones por coronavirus y, en concreto, con este nuevo síndrome inflamatorio multisistémico?
R. Es muy difícil hablar de pronóstico habiendo atendido solo a un número tan limitado de pacientes. La Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos, tiene un registro de pacientes críticos infectados por coronavirus. Cuando se publique, permitirá describir las características clínicas de los pacientes graves y permitirá conocer no solo su comportamiento sino su posible tratamiento. En nuestra experiencia con 26 pacientes, que es pequeña, aunque amplia comparada con el resto de España, hemos visto que el pronóstico es favorable y que es importante una asistencia precoz. Ademas, la Asociación Española de Pediatría ha puesto en marcha el registro EPICO, que agrupa los casos de pacientes pediátricos afectados por COVID-19. Está siendo muy interesante porque pone en común el conocimiento adquirido en diferentes sitios con diferentes perspectivas: no solo intensivos, sino urgencias, planta, cardiología, reumatología… «En nuestra experiencia con 26 pacientes pediátricos en la UCI hemos visto que el pronóstico es favorable»
P. ¿Hasta qué punto se asemeja o diferencia la infección en niños y en adultos?
R. Por una parte, está la enfermedad en el adulto y por otra en los niños, en los que en la mayoría ha cursado de forma leve, pero se ha detectado este proceso particular que es el síndrome inflamatorio. Una vez más se demuestra que los niños no son adultos en pequeño. Necesitan de especialistas que entiendan cuáles son sus signos de alarma. En el adulto se habla sobre todo de hipoxemia, dificultad respiratoria. En pacientes pediátricos ha sido taquicardia, hipotensión, y se ha visto un comportamiento neurológico que era un tanto peculiar.
P. En abril saltó la alarma con los síntomas gastrointestinales en niños y se habló de un repunte de visitas a Urgencias.
R. Se nos pedía que no metiéramos miedo, pero es importante conocer estos signos de alarma. Una de las niñas que atendimos fue porque el pediatra habló por teléfono con la madre que le contó cosas que le llamaron la atención. Pidió examinarla y en cuanto le puso el fonendo la derivó al hospital. Al poco tiempo comenzamos con medicamentos para el corazón e inmunomoduladores. Tener esa información sobre cómo se comporta el virus es muy importante. Ahora estamos intentando explicarlo siendo muy humildes, porque este virus lleva seis meses con nosotros y es un conocimiento todavía muy escaso.
Casos raros
P. En vuestros artículos describís casos graves aún más infrecuentes que el síndrome inflamatorio multisistémico. ¿Cómo asociar estos diagnósticos al coronavirus?
R. Sí, por ejemplo, en el caso de enfermedad tromboembólica múltiple y grave el diagnóstico se hizo por exclusión. En un primer momento no pensamos en el coronavirus. Fue al hablar con compañeros sobre cómo se comportaba el virus en el adulto. Además, describimos por primera vez un caso de co- infección de neumonía por neumococo en el que se aisló el coronavirus en el líquido pleural. También vimos el primer caso de apnea neonatal por coronavirus. De cara al otoño, nos da bastante pavor que en niños pequeños el coronavirus se pueda comportar como otros virus respiratorios y causar apneas.
P. ¿Cómo ha sido el esfuerzo por divulgar todas estas experiencias?
R. En el caso de los niños había mucho interés por contar lo visto, porque desde China apenas había casos publicados en intensivos. Los primeros casos de pacientes con síndrome inflamatorio multisistémico no los llamamos así. Veíamos pacientes que acudían con una clínica abdominal que se parecía mucho a una apendicitis, pero acaba siendo otra cosa. Cuando vimos varios seguidos con el mismo patrón en los que el coronavirus parecía tener un papel fue cuando pensamos en describirlo y publicarlo.
¿La rapidez a la hora de publicar ha podido ir en detrimento de la calidad?
Una cosa son los artículos descriptivos, en los que se cuenta lo que se ve, y otros los que tienen como objetivo obtener hipótesis que permitan cambiar el diagnóstico o incluso el pronóstico del paciente. La mayoría de nuestros artículos son descriptivos. Con los analíticos es más difícil obtener su publicación. Nosotros estamos pendientes de publicar un estudio sobre la inmunidad de estos pacientes que está siendo revisado.
Ahora muchos trabajos se cuelgan en repositorios preprint y tienen mucha visibilidad. Pero creo que nuestra conciencia tiene que actuar como freno, porque son trabajos que pueden llegar a conclusiones inadecuadas o erróneas porque no han sido revisados.
Inmunidad
P. ¿Qué se puede decir de su investigación pendiente de publicación sobre el inmunofenotipo vinculado a la infección grave por SARS-CoV-2?
R. Tenemos experiencia sobre cómo se arma el leucocito para defender a los niños que ingresan en una UVI por infecciones virales y bacterianas. El último año hemos estado trabajando en la enfermedad de Kawasaki, en la que se produce una activación del sistema inmunitario, sobre todo innato. En estos pacientes con un síndrome inflamatorio asociado al coronavirus hemos observado que el patrón de respuesta inflamatorio es muy superior y distinto al de otras infecciones por virus o bacterias. También es diferente a procesos autoinmunes como la enfermedad de Kawasaki. Conocer esta inflamación nos ha permitido dirigir de manera más adecuada el tratamiento y utilizar corticoides con más seguridad.
«Muchos trabajos se cuelgan en repositorios preprint y tienen mucha visibilidad, pero pueden llegar a conclusiones erróneas».
P. ¿Su trabajo permite conocer qué pacientes son más vulnerables a este síndrome?
R. No, para conocer esta vulnerabilidad necesitas sumar más casos y hacer estudios que no sean solo de la función del leucocito, sino sobre sus características y patrón genético. Hemos visto que la inflamación es diferente pero el siguiente paso y más importante es si se produce por casualidad o hay algún factor que lo condicione.
Colegios
P. Otra de sus líneas de trabajo ha sido indicar posibles riesgos vinculados a la transmisión del virus con motivo de la vuelta a los colegios. ¿Cuál es su conclusión a este respecto?
R. El motivo fue la publicación de una revisión en Acta Paedratica, en la que un epidemiólogo sueco afirmaba que los niños no son causantes de la pandemia. Esto es cierto porque es imposible que hayan sido ellos porque los colegios estuvieron cerrados. En nuestro hospital vimos que los niños se infectaban y podían participar en el contagio. Algunos compañeros también se infectaron. No soy epidemiólogo ni experto en virología, pero los niños necesitan que empiece el colegio con seguridad y unas condiciones que disminuya su posible papel en la transmisión comunitaria del virus. Si se actúa como si no hubiera pasado nada será un error. Hay una publicación en JAMA que señala que el cierre de colegios redujo la mortalidad en Estados Unidos en un porcentaje muy elevado de casos. Parece lógico que si la mayoría de niños se contagian puedan contagiar a sus familias. El primer escenario debería ser disminuir la ratio de alumnos por profesor, como se ha hecho en Suecia.
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